热点丨释放各类医疗机构潜能势在必行
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关注“三医”联动改革(下)
林春霞
通过近些年医疗综合改革，一些地方虽取得成效，看病难、看病贵问题有所缓解，但从全国看，医疗资源的配置相对不均衡、基层薄弱的现象以及看病贵等问题还没有得到根本扭转。
国务院新闻办公室此前举行的国务院政策例行吹风会，提出进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。同时，在11个医改试点地区，统筹推进省域内各级各类公立医院探索高质量发展的实施路径和支撑体系，加快形成符合实际、可推广、可持续的经验和模式。那么，三明市改革最大的亮点是什么？其改革模式在别的地方是否可行？
解决看病贵问题要从根本抓起
关于看病贵，老百姓呼吁非常突出。经过这些年改革，情况虽有所改善，但并没有得到根本解决。看病贵到底贵在哪里？
对此，国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛对分析说，导致老百姓看病费用居高不下有多方面原因。 一是医疗技术的进步和新药品研发成本投入相对较高。在医疗领域，很多人追求的不是物美价廉，而是极力寻求优质，这种倾向带来对新药品和新技术需求的持续增长，与之相伴的是新成本的出现，而这些成本最终需要被分担。
二是新的疾病在不断出现，风险在增加。近些年来，各种慢性病的发病率在不断上升，导致患者的医疗负担也在上升。三是患者的医疗支出和医生的薪酬、医院的运营收入在很大程度上有直接关系。
冯文猛说，按照公立医院当前的筹资方式，财政投入占一部分，剩下的一部分靠医院自己创收，这势必导致医院会想办法增加收入。之前一些医院通过多开药来增收，现在医药分开，多开药也不能增加收入，很多地方便改成增加服务，通过各种检查、各种服务让医院创收，让医生的收入提上去。这种做法若不改变，医疗支出费用的高增长是不可避免的。
在冯文猛看来，如何让公立医院不以追求扩大增收为目的来考虑医疗行为，是医疗改革的核心问题，也是解决看病贵的根本所在。“如果投入机制从根本上不扭转，解决看病贵的问题还会有很大困难。”冯文猛说，只有把痛点打通，让医院和医生没有动力去增收，才能从根本上解决这个问题。
来自基层的业内人士对此也深有同感。浙江省一家县级公立医院的负责人对说，把医疗质量提升上去，加强医疗行为规范和监管，从宏观上总体控制医疗价格很关键，以此避免出现小病大治、过度检查等现象。
因地制宜借鉴先发地区医改经验
在冯文猛看来，三明市改革最大的亮点，是将一个原来濒临困境、老百姓不满意、医疗人员不满意、医保亏空的地区，通过系统改革实现了多方共赢，这是其推广价值所在。当下，全国医保基金压力大的地方不少，在这种情况下，如何借鉴三明经验进行改革，扭亏为盈、保证可持续发展、降低患者负担、提升医务人员收入，是很有必要的。但各地要结合自己的实际情况因地制宜、灵活运用，切忌照搬照抄。
冯文猛分析认为，三明市改革成功，首先得益于领导的高度重视，这是一个重要砝码。其次，它实现了医疗、医药和医保相互联动改革方式的有效落地，并非单一启动某一项，这是核心内容之一，也是推动改革实施的关键点。此外，针对人们迫切呼吁的看病难、看病贵等痛点和难点问题，三明市从改革药品价格入手，通过集采，把药品中的虚高部分挤出来。同时，通过重视医生的服务，让医生的价值有所体现。这种联动的方式，让费用在总体不增加的前提下，在不同主体之间进行分配上的转移，没有增加老百姓的负担。
在医院综合改革方面，三明市的经验可总结为两点。一是建立了医务人员的绩效工资，基本上实现年薪制。通过这样改革，切断诊疗行为和患者费用之间的关系，这是一个核心点，也是难点。二是对医院的投入方式进行改革。医院大规模的技术性投入等资金通过财政预算来保证，而不是靠医院自己增加创收来投入。
“给医生建立个人年薪制，切断了个人诊疗行为和医务人员收入之间的关系。通过财政保障基础性的投入，让医院可持续运营。”冯文猛表示，在县域这一块，三明市又推动紧密型医共体，从县到各乡镇统一管理，统一来做诊疗。这样不但让医生的诊疗能力能够得到快速提升，同时，基层薄弱问题也得到解决。几个综合性的措施同时实施，取得了一定成效。
各类医疗机构应一视同仁
其实，建立医联体、薪酬制支付方式、药品集采、医务人员服务更有价值等改革措施已在全国很多地方推行。
以医改试点地区之一的浙江为例，浙江省坚持试点先行与高位推动相统一，2017年9月开展试点，探索整合县乡机构、优化资源配置、完善体制机制。70个县（市、区）全面推开改革，208家县级医院、1063家卫生院组建成161家医共体。改革后，县乡机构人、财、物等要素流动的渠道被打通，医务人员的编制、岗位、身份等“藩篱”被打破，职称评聘、内部考核、绩效分配等机制被激活，碎片化的资源得到整合。
浙江省一家县级公立医院的负责人认为，公立医院高质量发展的体现，就是医务人员补助要到位，机制要抓起来，岗位要调整，真正达到减员增效。现在公立医院的行政管理人员太多，真正一线服务的医生比例还远远不够，而且待遇也偏低，需要提高。
这位负责人还建议，为了满足老百姓看病的不同需求，公立医院在“公”的基础上加大改革力度的同时，还要鼓励社会资本投资医疗机构，支持民营医疗机构参与竞争，使老百姓得到竞争以后的优质服务。可以将民营医院纳入国家改革范筹或统一纳入医共体，使其发挥更大的作用。
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