共识解读 | 欧洲泌尿外科协会尿石症分会和国际尿石症联盟关于逆行肾内手术治疗肾结石的联合共识解读
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作者：医学镜界
前言
现就2021-11-23由广医一附院曾国华院长牵头发表在EU Focus上逆行肾内手术治疗肾结石的联合共识做一解读。（标红处译者认为对临床实践更具指导意义）
此共识的背景：逆行肾内手术（RIRS）已成为肾结石的首选治疗方式。然而，由于围手术期最佳管理、手术技术和术后随访的不确定性，结果缺乏标准化，需要达成共识以在全球范围内实现更统一的临床实践。
目标：在现有数据和专家共识的基础上为RIRS制定建议。
设计、设置和参与者：欧洲泌尿外科协会尿石症分会 (EULIS) 和国际尿石症联盟 (IAU) 进行了一项协议推动的三阶段研究。该过程包括：(1) 对文献进行非系统性审查以定义讨论领域；(2) 由该领域专家参与的两轮修正德尔福调查；(3) 额外的小组会议和第三轮调查，涉及64名高级代表成员，以形成最终结论。
结论：共识声明旨在指导和规范RIRS的临床实践和研究，并推荐标准化的结果报告。
患者总结：关于肾结石微创手术最佳实践的国际共识是由两个国际学会组织和制定的。该共识将为泌尿科医生提供进一步的指导，可能有助于改善患者的临床结果。
1.简介全球肾结石的患病率正在增加。逆行肾内手术 (RIRS)、冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗肾结石的主要方式。虽然PCNL是较大结石 (>2cm) 的首选，但RIRS对于<2cm的结石是一种很好的治疗选择，可与SWL相媲美。与PCNL相比，RIRS具有侵入性小，良好的术后无结石率 (SFR)，并且随着技术发展和进步，变得越来越受欢迎。然而，当前的临床实践指南并未充分解决RIRS面临的一些问题，一些技术细节没有得到大型高质量研究的支持。因此对于应该遵循哪些治疗建议，泌尿外科医师一直无所适从。 为了提高对RIRS的适应症、应用、随访和结果的理解，迫切需要基于共识的实践建议。因此，欧洲泌尿外科协会尿石症分会 (EULIS) 与国际尿石症联盟 (IAU) 合作构思了一个项目，以制定关于RIRS的共识声明。
2.材料和方法
略。
3.结果3.1. 略3.2. 共识主题的主要发现3.2.1. 术前评估和准备
专家组对于大于20mm的结石不建议RIRS作为处理首选。尽管有多种替代方法可用，小组建议使用最大直径作为结石负荷替代物。非增强CT扫描 (NCCT) 推荐用于术前成像。不推荐RIRS前增强影像学检查，如静脉尿路造影和增强CT作为常规检查。对于术前中段尿（MSU）培养阳性的患者，抗生素治疗4-7天已足够。抗生素的选择应基于培养-抗生素检查结果。RIRS之前重复培养以确保无菌尿液的必要性尚未达成共识。对于MSU阴性但尿液试纸/尿液分析阳性的无症状患者，小组成员未就最佳处理达成共识。另一个关键问题是停用抗血小板或抗凝剂的最佳时机。在本次协调中，一致认为氯吡格雷应该术前至少5-7天停用。是否桥接治疗应基于患者的血栓栓塞风险。共识结果显示，在RIRS之前无需停用阿司匹林。建议术前3~5天停用华法林、达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。对于桥接治疗的必要性尚未达成共识，应根据患者个体情况来决定。
3.2.2. 手术步骤
在RIRS之前常规输尿管支架置入术是不必要的。专家组得出结论，只有在输尿管镜和/或输尿管输送鞘（UAS）无法通过狭窄的输尿管时，才建议在治疗前插入输尿管支架。在这种情况下，RIRS最好在1-3周后进行。除非是结石较小，专家们同意使用UAS。理想情况下，UAS的尖端应放置在肾盂输尿管交界处下方1-2cm处。71%的专家组成员建议在UAS插入之前，行半硬性输尿管镜检查，以评估和/或扩张输尿管。此外，一般建议使用安全导丝。
小组成员也谈到对激光碎石技术的偏好。大多数受访者认为粉末化和碎块化的组合是最佳的。然而，一些专家更喜欢单一的技术，要么粉末化、碎块化，要么爆米花技术。专家组一致认为，适当的粉末化使结石碎片小于2mm。
有多种灌注方式可供选择，例如自动加压灌注泵、基于重力的袋装式灌注和手动灌注。关于最佳灌注方式没有达成共识。
在大多数情况下，小组建议在手术结束时放置输尿管内支架。在没有输尿管损伤的手术中，建议在1-2周内取出支架。当计划分阶段RIRS时，两次之间的最小间隔应为4周，以便有足够的时间有效地排出碎片。专家组认为α受体阻滞剂不能有效地促进结石碎片的自发排出。但一致认为这些药物可以减少支架相关症状并提高耐受性。大多数参与者 (87%) 建议在RIRS后使用α受体阻滞剂3-4周。
3.2.3. 结果报告的标准化
专家组一致认为，在没有任何残留结石或仅存在NCCT检测到的小残留碎片的情况下，病例应被视为“无结石”。对于残留碎片，建议直径最大不超过2mm。评估结石清除的理想时间被认为是术后3个月。手术时间定义为从内窥镜插入尿道到从尿道取出的时间。建议总手术时间不超过90分钟。
4.讨论
RIRS作为治疗中等大小肾结石的有前途、侵入性较小的替代方案广受青睐，但临床医生应该意识到以下几个方面的持续不确定性和有争议话题。很少有临床试验关注技术创新和/或不同的技术。因此，需要一个共识作为泌尿科医生的标准参考。
尽管一些报告显示RIRS治疗>2cm肾结石的成功率很高，但EAU指南推荐RIRS可作为≤2cm结石的最佳治疗方式，当不可能行PCNL时，才推荐RIRS治疗＞2cm的结石。根据本次调查的结果，由于SFR较低、并发症风险较高以及需要分期手术的可能性较高，因此不能推荐RIRS作为>2cm结石的一线治疗。下极的肾盏结石对RIRS也具有挑战性，尤其是较大的结石。但PCNL也存在出血和感染等严重的并发症。
术后感染伴发热和/或败血症是RIRS后的严重并发症。EAU和AUA指南均建议进行尿培养，并在术前对尿培养阳性的患者进行治疗。在该共识中，72%的小组成员认为，4-7天的抗生素疗程足以治疗术前MSU培养阳性。63%的参与者认为在RIRS之前没有必要进行后续的MSU培养直到阴性，他们认为并不总是能够获得阴性培养，特别是在感染结石或留置支架的患者中。尽管有建议，但通常首选简单的尿液分析作为临床筛查测试，因为它更便宜且获得速度更快。脓尿和尿亚硝酸盐水平是细菌定植的重要标志；是否需要治疗尚不清楚，但这是一个需要考虑的重要问题。第三轮调查后，只有39.1%的受访者认为术前尿液分析中存在白细胞和/或亚硝酸盐需要抗生素治疗，因此对这个有争议的话题没有达成共识。应该进行进一步的临床试验以更好地回答这个问题。
临床医生必须权衡围手术期出血的可能性与血栓栓塞风险。专家组不建议停用阿司匹林，但应在术前停用氯吡格雷。关于抗凝剂，讨论了两大类，包括华法林和新型抗凝剂。这些应在手术前2-5天停止；是否提供桥接治疗取决于个体血栓栓塞风险。RIRS在接受抗血栓治疗的患者中的安全性的研究非常少。Turna等评估了37名接受华法林、氯吡格雷或阿司匹林的RIRS患者，观察到血红蛋白没有显著下降，强调对于有经验的术者，RIRS是安全有效的。在另一项对84名接受持续口服抗凝或抗血小板治疗的患者进行的研究中，作者仅因持续出血而中止了两次手术 (2.3%)；这两名患者均接受华法林治疗。
输尿管安全导丝的目的是在输尿管损伤的情况下提供通路。然而，几乎没有直接证据支持常规使用，安全导丝的存在会增加输尿管镜或UAS进入肾脏时的阻力，增加输尿管镜的扭曲，使手术更加困难。尽管缺乏明确的证据支持使用安全导丝，但该共识支持使用安全导丝，尤其是在存在输尿管水肿、狭窄、解剖结构异常、视野不佳、输尿管支架结痂或结石嵌塞时。
提倡常规术前支架置入的研究认为，更好的SFR、更少的术中并发症、更容易放置UAS和有效引流急性阻塞的感染肾脏是其理由。然而，这种策略也有一些缺点，包括额外的麻醉和住院时间、结痂和输尿管损伤的风险、额外的辐射暴露以及更高的成本。半硬性输尿管镜对于扩张狭窄的输尿管非常有用，可以作为术前支架置入术的替代方法，但应特别注意防止输尿管损伤和其他并发症。
UAS的目的是输尿管镜反复进入肾脏并保持连续流出，提高能见度并降低肾内压。这可能会缩短手术时间并降低感染风险。但UAS也可能是导致输尿管狭窄、梗阻或肾积水的损伤源。迄今为止，UAS放置的长期风险尚未得到广泛调查。RIRS后发生输尿管狭窄的情况很少见，仅报告了1.0%的患者。对于感染风险低且结石负荷较小的患者，可能不需要使用UAS。医生的偏好和临床判断仍然是决定是否需要UAS的基本因素。
EAU指南强烈推荐使用Ho-YAG激光进行碎石术。结石粉碎新策略和激光技术进步提供了更好和更通用的碎块/粉末能力，同时减少了后推力。已经描述了几种方法，包括粉末、碎块、爆米花和这些策略的组合以达到预期的结果。目前，只有一项前瞻性研究比较了碎块化与粉末化的功效。并发症发生率、住院时间和辅助程序的需求相似。粉末化的手术时间明显更短，而碎块化有较好的SFR。在该共识中，两种策略的结合是首选。最佳策略应根据患者和结石特征进行个体化选择。
RIRS期间的可视化质量与几个因素有关，包括UAS的位置和大小、输尿管软镜的大小、肾盂腔内出血的存在以及冲洗特征和设置。肾内压>40mmHg会增加肾盂静脉或肾盂淋巴回流的风险，因此必须在流入和流出之间保持适当的平衡。
随着输尿管软镜的发展，是否常规使用留置输尿管支架已引起争议。根据EAU指南，在无并发症的RIRS后不需要放置支架。但在该共识中，建议大多数情况下在手术结束时放置输尿管内支架。遗憾的是非复杂结石亚组患者输尿管支架管置入情况尚未发现研究报道。理想的支架置入时间尚未确定，但本研究中的大多数泌尿科医生倾向于1-2周。
建议进行常规术后影像学检查以识别残留结石并确认有无梗阻。专家组将可接受的残留碎片尺寸定义为≤2mm。在长期随访期间，认为残留结石≤2mm引起术后结石相关并发症的风险最小。
术后使用α受体阻滞剂可以减少支架相关症状并提高其耐受性，尽管在协商一致程序中没有发现这个观点，一些研究表明术前α受体阻滞剂可能会降低UAS的插入力量并增加术后随访时SFR。
尽管已发表大量关于RIRS的文献，但由于研究患者的异质性以及治疗和随访缺乏统一性，并非所有研究都足够严谨。因此缺乏高质量的试验来提供可靠的临床证据来指导治疗。专家组希望这项共识研究至少能提供一个框架，以统一的方式在输尿管镜下对患者进行治疗。
5.结论
为了达成这一共识，专家组对结石患者的输尿管镜治疗采取了明晰的方法，目的是减少常规临床实践中面临的不一致性问题，减少手术并发症和失败率，并支持标准化的结果报告。大多数声明都达成了共识，包括术前准备、病例选择、手术技术和报告结果的定义。在该共识过程评估的参数中，精心的术前准备、避免输尿管损伤、仔细控制肾盂内压力以及选择病例是RIRS安全有效最重要议题。
译者简介
张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。
中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家、人社厅劳动能力鉴定专家库成员。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。
编辑：王靖
审核：王冬
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