分娩后出现头痛不一定是穿破硬脊膜，也可能是出现了血肿！
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作者：米勒之声
作者：王小艺
| 审核：笑笑
| 编辑：舒庆
最近Journal of Clinical Anesthesia上刊登了一篇病例报告，关于女性产后最常出现的症状— 『头痛』的病因分析。 这名产妇 G3P1，在 硬膜外麻醉后自然分娩。分娩过程中使用吸盘助产，分娩后患者出现严重的头颈部疼痛和头晕，疼痛可以放射到枕部。 麻醉医生最初怀疑是硬膜外麻醉打穿导致的，给病人镇痛、补液等治疗，嘱病人卧床休息。 分娩两天后，使用 VAS评分对患者进行疼痛评估，仰卧位为2/10分，站立位为8/10分，疼痛并没有明显好转，不禁让人怀疑，真的是脑脊液外漏导致的低颅压症状吗？预约颈部CT，提示在C1-C7之间有 颅内髓外血肿，在C1-C2之间更明显 （如图1） 。CT检查后2天进行磁共振 (MRI) 检查，并未看到颈部髓外的血肿，猜测可能是血肿被持续吸收，而在胸椎和上腰椎节段发现了极其微小的 硬膜外脑脊液漏。
图1：颈部CT扫描提示的C1-C2之间的颅内髓外血肿
回顾分析整个病程进展，并没有实质性的客观证据表明一定是 PDPH（硬脊膜穿破后头痛）。而根据后续的CT结果，高度怀疑患者的头痛与颈部血肿相关。 关于血肿的原因分析，根据临床的经验判断，可能是硬脑膜存在薄弱区域形成血肿。在最初的颈部CT平扫中显示C1-C7之间有颅内髓外血肿(尽管MRI更适用于评估脊髓）。 CT扫描后2天进行MRI检查，发现同一位置的硬膜外低密度液体影吸收，可能与脑脊液漏有关，而脑脊液漏的发生有可能与分娩时用力及其随后的器械使用有关。 此外，病人后来讲到她 既往也有类似的颈部疼痛和头痛情况出现，那么头痛的原因到底是什么，仿佛并没有找到真正的答案。
关于产后头痛的原因及鉴别
头痛是女性产后最常出现的症状之一，其发生率在产褥期明显增加，可影响约40%的女性。 高危因素包 括： 既往头痛史、高龄产妇、多次孕产史、第二产程缩短。虽然许多原发性头痛可能有随体位改变的特征，高达50%的PDPH的发生没有可明确识别的硬脊膜穿透，但对于产后头痛，穿破硬脊膜可能并不是唯一需要考虑的原因。其实多种类型的产后头痛都可能发生，而且可以同时存在头痛综合征，鉴别不同类型产后头痛是很困难的。 原发性头痛综合征和PDPH都是良性疾病，占产后严重头痛的一半以上，诊断大部分根据临床表现，不需要额外的实验室和影像学检查。 PDPH的发生率在意外穿透硬膜的病人中相对较高，大于50%的人群后续出现头痛。危及生命的产褥期头痛都是 继发性的，可能是原发性颅内病变的并发症，产科并发症或分娩期间的麻醉引起。对于继发性头痛综合征，及时诊断和治疗是非常重要的，因为延误治疗时机可能导致永久性功能障碍甚至死亡。 详细的病史和体格检查有助于区分良性和恶性头痛。在鉴别诊断时，需要考虑的因素包括分娩时间和类型（经阴道或剖宫产） 、妊娠并发症、分娩并发症、是否使用硬膜外麻醉、个人或家族是否有血液高凝或出血综合征的病史等。最后需要强调的是，误诊和未治疗的头痛不仅会从生物-心理-社会的角度影响患者，而且还会带来很大的经济负担和更高的住院率。 此外，正确及时的头痛治疗，除了减轻患者的生理痛苦外，还将规避母亲错过对新生儿出生初期照护的风险，而这是建立母婴关系的基础。
参考文献
[1].Alves, A.R., et al., A differential diagnosis for a postpartum headache. Journal of Clinical Anesthesia, 2022. 77: p. 110624.
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