防疫启示录④｜新西兰如何成功降低新冠病死率？
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如何将新冠病死率降到最低，是新冠防疫最重要的问题之一。
英国牛津大学“我们世界的数据”网站（Our world data）的信息显示，在新冠大流行早期，全球新冠病死率最高一度达7.34%，随着疫苗的出现，2021年下降到2%左右，2022年则持续下降到了2%以下，目前全球病死率是1.22%（编者注：确诊死亡人数与确诊病例的比率）。
在应对新冠疫情的两年多时间里，一些国家成功地将新冠病死率降低，并使之保持在极低的水平，新西兰是其中的佼佼者之一。即使在刚刚经历了奥密克戎疫情之后，新西兰仍是全球新冠病死率最低的国家之一，过去四个月的病死率仅为0.07%，低于流感。
值得注意的是，新西兰在过去两年多的大多数时间里，一直沿用了较为严格的“清零”政策，大部分民众对于病毒的接触较少。直到2021年下半年的德尔塔和奥密克戎变异毒株疫情暴发，新西兰逐渐转向危害最小化的保护策略。在这一过程中，当地感染新冠的病例大幅增加，但病死率却依然保持在较低水平。
新西兰做了什么？近日，对新西兰卫生部和卫生专家进行了专访，希望找到新西兰极低病死率背后的经验。
全球新冠病死率
成功抵御数波疫情
2020年3月，新西兰首次出现新冠疫情。在当地疫情暴发后的18个月里，作为一个岛屿国家，受益于没有陆地边界的天然优势，新西兰成功地通过“消除战略和封锁措施”扑灭了第一波新冠疫情，并在境内实现了长达数月的“零病例”。
“新西兰早期的成功归功于消除策略扑灭了局部的疫情。”新西兰卫生部发言人告诉。
该发言人介绍称，新西兰的“消除策略”是基于四个级别的警报系统之上。根据不同级别，政府采取了严格的边境政策，要求入境者在政府管理的设施中隔离；遵循公共卫生专家的建议，新西兰各地很早就采取了限制人群聚集、检疫隔离、保持社交距离和戴口罩等公共卫生措施。
此外，清晰的信息和沟通是新西兰应对新冠疫情的关键部分。在整个疫情中，新西兰公众对政府表现出高度的信任，这意味着政府的公共卫生建议基本上得到了民众的遵循。
2021年的一项民调显示，78%的新西兰人表示对政府的信任度有所增加。
在四级警报系统之后，新西兰政府转向了一个被称为“交通灯”（因为有三种颜色：红色表示停止，橙色表示慢速，绿色表示前进）的新系统来应对新冠疫情。
随着2021年下半年德尔塔以及2022年初奥密克戎变异毒株的到来，新西兰的应对策略逐渐从“消除”转向了“危害最小化的保护”。
“交通灯系统的关键特征是不再包括封锁。2021年底前大多数新西兰人已接种了高保护效力的疫苗，封锁不再是应对新冠疫情的关键工具。而疫苗这一关键优势在2020年和2021年初并不存在。”上述发言人说道。
该发言人表示，“在奥密克戎到达新西兰之前，我们观察到它在海外其他国家的影响，并依靠最新的国际科学和公共卫生建议，遵循世界卫生组织的建议和指导方针，调整了我们的策略。我们为大多数新西兰人口接种了疫苗。 疫苗接种率高于经合组织的平均水平，12岁以上的人中有96%接种了两剂疫苗，71%接种了加强针，5至11岁的儿童有54%接种了一剂疫苗。至关重要的是，65岁以上人群的疫苗和第三剂接种率最高。”
2021年底奥密克戎出现的一段时间后，“交通灯系统”一度处于红色，目前新西兰处于橙色状态下。
“我们目前的策略意味着我们已经适应了与有高度传播性的奥密克戎一起生活。”发言人说道。
新西兰不同年龄组两剂疫苗接种比例 Hanson临床科研微信公众号 图
新西兰的低病死率
在整个奥密克戎疫情期间，新西兰的确诊病死率一直维持在较低的水平。
在讨论新冠病死问题之前，需要先搞清楚一些关键的概念。新冠大流行期间，各国以不同的标准和方式统计死亡人数和病死率。
对于新冠死亡的定义，各国有着不一样的标准。最宽泛的定义是：核酸或者抗原阳性者，在报告阳性后的28日内死亡，不论直接死因如何，皆计入新冠死亡人口。（哪怕是意外事故身亡）
在另一些国家（如美国和英国），是由死者的主管医生填写死因，主要考虑的是直接死因和引发直接死亡的条件。一个人是死于急性新冠感染还是本身的基础疾病？是否算入新冠死亡人口？都完全取决于医生的判断。
而最严格的定义是死者必须有严重的肺炎症状，直接死于新冠病毒，或者因为基础疾病并发症，才可计入新冠死亡。
在实践中，由于不同国家的定义标准不同，难免造成各国官方统计的新冠死亡人数上存在着不同程度的“多报”或“少报”的问题。
另一组关键的概念是：死亡率（Mortality rate / Death rate）、确诊病死率（Case Fatality Rate，CFR）和感染病死率（Infection Fatality Rate IFR）的区别。死亡率等于病死人数除以总人口；确诊病死率等于病死人数除以总确诊人数；感染病死率等于病死人数除以总感染人数。
一般来说，死亡率主要对决策管理部门有参考价值，对普通人考虑自我风险意义不大。因为一个地区的总人口在一定时期内大致不变，对于同一个统计对象，时间越长，死亡率必然越高。
在考虑自我风险大小时，感染病死率（IFR）是最有参考价值的数字，它提供了更完整的画面，但是因为许多轻症和无症状感染者未接受核酸检测，所以总感染人数往往很难准确统计。
各国官方在统计病死率的时候，一般默认用确诊病死率（CFR）来计算，而且各国的确诊人数都会明显低于总感染人数。因为许多国家基本都采用自愿上报原则，导致官方统计不到准确的确诊数。
此外，在一个统计周期内，病死率的分子和分母都是只会增大不会减小，所以病死率始终是动态变化的，且病死案例出现的时间往往滞后，因此关注病死率，需要关注统计的时间区间。
新西兰的新冠死亡自今年3月起调整为核酸或者抗原阳性者，在报告阳性后的28日内死亡皆计算在内。根据新西兰卫生部的数据，从今年1月至今，也就是奥密克戎疫情高峰到逐渐退去的期间，新西兰的病死率大约在0.07%，是全世界奥密克戎疫情中病死率最低的国家之一。另外，无论用何种计算方式，新西兰的（确诊）病死率都是属于全球最低的国家之一。
值得指出的是，虽然相较于疫情早期，新西兰的病死率在下降，但是由于在奥密克戎疫情期间确诊人数剧增（增加了约88万），死亡人数较之前仍有较高的上升。这是由于新西兰之前采用的是更严格的病死统计标准，而近来其放宽了标准，故死亡人数也有所上升。在2020年到2021两年中，新西兰总共只有51例死亡病例，而2022年1月1日至4月27日，该国已有659例死亡病例。
如何做到低病死率？
新西兰是如何做到低病死率的？首先，是建立起足够强大的免疫墙。
“德尔塔和奥密克戎的在新西兰传播的时候，大部分新西兰人已经完成了两剂（辉瑞疫苗）的接种。现在，近75%符合资格的人口也已接种了加强针。大量完全接种疫苗的人口降低了病毒传播、严重疾病和死亡的风险。”上述发言人告诉。
“与其他国家相比，新西兰的确诊病例数相对较低，迄今为止，只有一小部分病例需要住院或重症监护——这是高比例人口接种了高保护力疫苗的好处。”发言人补充道。
新西兰新不同年龄组新冠病例的死亡比例
新冠死亡的最主要高风险人群是老年人，保护住了老人就可以最大程度地降低重症和病死率。
面对免疫逃逸极强的奥密克戎，任何一种新冠疫苗都已经无法预防感染，但新西兰的数据和经验显示，高保护力疫苗且打满三剂仍可有效预防重症，这对于老年人来说尤为重要。
新西兰奥塔哥大学公共卫生学院教授尼克·威尔逊（Nick Wilson）告诉，新西兰老年人病死率极低背后最重要的因素无疑是疫苗。新西兰老年人两剂辉瑞疫苗的接种率极高，各个年龄段老年人均超过95%，90%的65岁以上老人接种了第三剂辉瑞疫苗。
新西兰不同年龄组第三针疫苗接种比例
另一个重要的原因可能是新西兰的老年人善于避免感染。他们在室内戴口罩的比率很高，并且在奥密克戎疫情期间减少了外出社交。事实上，只有1%的奥密克戎病例是80岁以上老人，这表明新西兰的奥密克戎疫情主要在年轻人群中传播。
威尔逊表示，第三个可能的因素是，新西兰在保护老年人聚集性居住场所（如养老院）方面相当成功。在这背后的经验是为当地居民接种疫苗，为养老院工作人员接种疫苗，访客限制（接种疫苗并要求戴口罩）等保护性措施。
新西兰奥克兰大学流行病学与生物统计学系教授杰克逊（Rod Jackson） 告诉，“我们知道无法阻止奥密克戎的传播，所以我们的主要目标是通过疫苗接种防止严重疾病和死亡病例，并且通过接种疫苗、戴口罩、限制封闭场所的人数、使用抗原自测（RAT）进行家庭诊断等措施来减慢病毒传播速度。这些措施使得医院不会发生挤兑。”
杰克逊强调，降低病死率最重要的准备工作，就是确保人们接种至少两剂疫苗，尤其是老年人。
其次重要的干预措施就是让风险最高的老年人接种第三剂加强针。新西兰超过70%人口接种了三剂疫苗，老年人的接种率更高。
还有一个经验是，大多数新冠重症病例主要需要给氧和类固醇治疗，而重症监护和插管并不是经常需要的。因此通过适当人员培训，有设备和空间的综合医院工作人员都可以照料大多数需要住院治疗的新冠患者，并不需要很多重症监护病床（ICU）来治疗新冠病人。
“我的建议是不要试图消除奥密克戎，而是要管理它的传播速度。最大的风险是老年人的疫苗接种率低，除非他们接种疫苗，否则很不幸的是会有很多人死亡。”杰克逊说。
一个值得警醒的教训是中国香港此前在奥密克戎疫情中的老人高病死率。香港大学针对香港奥密克戎疫情的数据分析显示，未接种疫苗者的病死率明显更高；接种3剂疫苗后，病死率降低到了0.04%；对老年人的加强接种更是关键。
今年2月初，69%的80岁及以上香港居民未接种疫苗，而新西兰相应年龄段没有接种的仅有2%。
给老年人高比例的接种高保护力疫苗，并且接种三剂，是新西兰降低病死率最大的秘诀，
3月16日，新西兰总理阿德恩宣布：由于国内新冠疫苗接种率高且预期奥密克戎疫情高峰将结束，新西兰即日起重新开放边境。
“我们准备再度迎接全世界。”阿德恩说。
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