2022年版《世界指南：老年人跌倒的预防与管理》解读
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该指南更新了老年人跌倒风险初筛、跌倒风险评估和跌倒风险分级管理的最新研究证据，弥补以往指南不足，对医务人员、社区工作者、政策制定者、大众传媒积极参与和帮助老年群体身体活动和预防跌倒有重要指导意义。
跌倒及相关伤害严重阻碍健康老龄化进程，同时给家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。因此，全球迫切需要行之有效的跌倒预防策略。近年来，“以人为本”的理念不断深入跌倒预防领域。该理念强调针对个体跌倒风险因素，结合个体跌倒预防需求、偏好和价值观，制定个性化的多因素跌倒预防方案，提高跌倒干预的依从性，促使跌倒预防方案切实可行。
为此，来自39个国家的96位专家在2022年9月系统考虑以下四个方面共同发布了《世界指南：老年人跌倒预防与管理》（以下简称指南）：
该指南通过跌倒管理流程图进行可视化呈现（图 1），为医护工作者快速、精准评估老年人跌倒风险，提供跌倒风险分级管理提供便利。本文将深入解读该指南，以便我国医护和社区工作者学习并应用该指南。
快速了解老年人跌倒情况，初步筛查跌倒风险群体是应对跌倒难题的基础。然而，研究发现在实际医疗保健过程中，老年人通常不会主动报告或不愿意报告跌倒情况，从而使医务人员忽略老年人跌倒风险。因此，指南提出可根据老年人不同的就诊方式，即：机会性病例发现和跌倒相关诊疗发现，快速识别老年人跌倒风险，为初步筛查跌倒风险群体提供简单直接的方法。
机会性病例发现指医护工作者在提供日常医疗保健服务时主动询问老年人跌倒情况（证据等级：1A），或在有条件情况下查询电子健康记录了解老年人的跌倒情况，从而快速筛查跌倒风险群体。该方式可解决老年人不主动报告跌倒所致跌倒风险被忽视的问题。同时，指南建议医护工作者根据临床情境，合理使用两种跌倒风险询问问题，包括单条目“过去1年内是否发生跌倒？”和三个关键问题（3 KeyQuestions）。前者具有较高的特异度，虽能有效预测老年人未来1年内再次发生跌倒的风险，但未考虑具体跌倒风险因素，灵敏度较低，容易漏诊阳性案例。故指南推荐在资源可及的情况下，可通过三个关键问题以提高灵敏度，即（1）过去1年是否发生跌倒？（2）在站立或行走时是否感觉不稳定？（3）是否对跌倒感到担忧？
跌倒相关诊疗发现指老年人因跌倒或跌倒损伤就医而被医护工作者识别风险。研究显示，该老年群体在未来1年发生跌倒的风险高达70%。因此，医护工作者应关注该群体，详细评估其跌倒情况，如有无意识丧失、行动障碍和跌倒担忧等问题（证据等级：E）。该初筛方式适用于因跌倒损伤而前往急诊室、社区卫生服务中心、家庭护理等医疗保健场所寻求诊治和由临床医生判定的急性疾病所致的跌倒情况。
跌倒风险评估指在初筛后，根据老年人的跌倒严重程度和步态平衡受损情况，判断其跌倒风险等级，进一步明确跌倒风险因素，从而针对不同的跌倒风险等级制定个性化跌倒管理方案。其中，对高跌倒风险老年人，指南建议应进行多因素跌倒风险评估。
指南指出当老年人无跌倒史，则判定为低跌倒风险；若有跌倒史，医护工作者需通过评估老年人的跌倒严重程度甄别高跌倒风险群体，以下5种情况老年人出现任何1种即可判定为高跌倒风险：
（5）伴随短暂意识丧失或疑似晕厥（证据等级：E）。该判定标准与以往指南的相同点是均将跌倒严重程度作为筛查高跌倒风险老年人的标准。
研究发现，跌倒严重程度是最常见的增加老年人跌倒风险的因素，经历过严重跌倒事件（如过去1年反复跌倒、因跌倒受伤）的老年人未来再次发生跌倒的概率极高。然而，2022年版指南与以往版本的不同之处在于将衰弱和晕厥纳入高跌倒风险的判定条件。研究发现，衰弱在老年群体的发生率较高，与跌倒密切相关。衰弱使老年人发生反复跌倒的概率增加50%。故2022年版指南考虑将衰弱纳入高跌倒风险的判定条件，但未来仍需进一步研究该项评估对预防衰弱老年人跌倒的价值。2022版指南未详细阐述将晕厥纳入高跌倒风险老年人的判定标准中的原因可能是其常与临床不明原因的跌倒相关，未来仍需挖掘该项评估内容的理论依据和实践价值。当老年人未曾发生严重跌倒时，应评估其步态平衡受损情况以区分低跌倒风险或中跌倒风险。评估方法包括步速或起立 - 行走测试（TUG）。若步速≤0.8m/s或TUG时间 15 s，则为中跌倒风险，否则为低跌倒风险。
此外，指南指出目前的跌倒风险筛查工具不能有效的筛查养老机构老年人的跌倒风险因素，因为该群体大多数是高跌倒风险老年人，均应进行多因素跌倒风险评估并针对评估结果制定个性化跌倒干预方案。
老年人跌倒是多种跌倒风险因素作用的结果，特别是高跌倒风险老年人。指南建议对该群体进行全面的多因素跌倒风险评估，为制定高跌倒风险老年人的个体化干预方案提供基础（证据等级：1B）。其内容不仅考虑步态与平衡能力、认知状况、视力和听力情况、心血管情况、头晕和前庭神经疾病情况、用药情况、环境等客观跌倒风险因素，还考虑老年人对跌倒的担忧程度、跌倒原因的认识、跌倒预防知识的了解等主观跌倒风险因素，重视老年人对跌倒的看法，将老年人视作跌倒管理的第一责任人，充分体现“以人为本”的理念，多因素跌倒风险评估的部分示例详见表1。此外，指南发现目前住院老年人的跌倒风险筛查工具未能有效识别跌倒风险因素，而多因素的跌倒风险评估方案可全面、详细地评估个体潜在的跌倒风险因素，因此建议在有条件的情况下，对≥65岁的住院老年人进行多因素的跌倒风险评估（证据等级：2B）。
指南指出，低跌倒风险老年人未来1年仍有约 30%的概率发生跌倒。因此，对低跌倒风险老年人的管理应以一级预防为目标，医护工作者应根据老年人具体情况，提供个性化的身体活动和锻炼建议以及与降低跌倒和骨折风险相关的健康教育。
身体活动和锻炼对降低跌倒风险的效果已得到多项研究证实。指南推荐，在安全可行的情况下，老年人应规律运动，每周确保150~300min的中强度身体活动，或75~150min的高强度身体活动，以预防和改善衰弱、肌少症和心血管疾病，进而间接降低跌倒风险。身体活动形式可选择我国传统健身运动，如太极拳等，以提高其接受性。此外，世界卫生组织（WHO）建议老年人每周进行≥3d的侧重于增加平衡功能和力量的中高强度运动和每周进行≥2d的侧重于强化主要肌群肌肉的中高强度运动，保持骨骼健康和肌肉力量，提高身体机能进而预防跌倒。具体的身体活动方案应基于个体的身体状况、偏好、环境和资源等实际情况制定，通过健康宣教手册、小组活动等方式实施，协助老年人养成身体活动习惯。
步态平衡受损是中跌倒风险老年人的主要问题，医护工作者应通过二级预防，主要提供针对平衡、步态和力量的个性化运动干预策略，从而改善该人群的跌倒风险。
中跌倒风险的运动干预应聚焦于加强老年人日常生活移动能力。医护工作者需结合老年人的实际情况，协助其进行起立、深蹲、单脚站立等动作训练，并在安全的基础上，可适当负重或提高动作难度，从而增强其对神经、肌肉和骨骼功能的干预效果，改善老年人的步态及平衡问题。需注意的是，干预策略的强度应定期评估和调整，保障干预策略的全程效果。此外，针对中低跌倒风险的老年人，医护工作者需每年评估其跌倒风险等级并及时根据风险等级的变化调整干预方案。
高跌倒风险的老年人存在严重跌倒损伤或多种跌倒风险因素，医护工作者应在二级预防的基础上，积极治疗跌倒损伤，并结合多因素的跌倒风险因素评估结果制定个性化跌倒干预方案。
指南依据“以人为本”的理念，建议医护工作者根据个体跌倒风险因素，结合老年人及其照顾者对跌倒的看法、态度与老年人的跌倒预防措施偏好制定个体化的多因素跌倒干预方案（部分示例见表 2），以提预依从性和效果。在干预方案中，指南更新电子健康技术作用于跌倒干预的证据，提出将电子健康技术应用于运动训练，以提高老年人运动参与度进而预防跌倒。但该技术干预的有效性尚未在中低等收入国家证实，因此，指南尚不推荐该国家群体使用相关技术干预。值得注意的是，老年人的健康状况易快速恶化，医护工作者需在30~90d密切随访，注意跌倒风险和健康状况有无变化，及时调整预防和治疗性措施。
该指南更新了老年人跌倒风险初筛、跌倒风险评估和跌倒风险分级管理的最新研究证据，弥补以往指南不足，对医务人员、社区工作者、政策制定者、大众传媒积极参与和帮助老年群体身体活动和预防跌倒有重要指导意义。
第二，该指南强调“以人为本”的理念，注重在跌倒风险评估和跌倒干预时考虑老年人的跌倒相关情况，同时融合老年人与利益相关者（如照顾者和医护工作者）的跌倒观点，为制定个性化的跌倒预防策略奠定基础；
第三，该指南强调了发挥电子健康技术在老年人跌倒干预中的潜在作用，这与我国“科技养老”和“智慧康养”的养老方针契合，对我国老年人跌倒管理具有重要指导意义。
第一，该指南基于专家经验推荐的建议尚未得到严密设计的科学研究验证，证据的科学性和严谨性有待考量；
第五，指南参考的研究证据主要来源于西方国家，与我国临床跌倒评估和干预流程存在一定差异，如跌倒风险评估工具的选择。
为进一步落实《“健康中国 2030”规划纲要》、《健康中国行动（2019—2030 年）》中关于预防老年人跌倒工作的要求，进一步促进全国预防老年人跌倒工作的开展，国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心组织专家编写了《社区老年人跌倒预防控制技术指南》，并于2021年出版，其为中国社区老年人的跌倒预防提供重要指导。因此，未来亟待专家开展有关老年跌倒的高质量随机对照研究，佐证专家经验，丰富使用电子健康技术预防跌倒的证据，并在此基础上，结合国内证据和指南，制定和全面推开适合我国老年人的跌倒预防实践措施。
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