健康生态破局：健康管理引爆保险行业裂变式发展
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没有互联网要素加入时的中国保险业，竞争焦点主要集中在产品和渠道，任何抢占市场份额的行动都只是限于战术层面的竞争。而今天的保险行业，已全面进入互联网和移动互联网时代，保险公司任何新的增长引擎，都必然来自战略层面的大布局。健康管理生态就是保险公司目前最重要的战略取向。
相比而言，海外健康险公司模式的本质是“服务+保险”，而初期以保险的储蓄和赔付功能为核心的中国险企，则以“保险+服务”模式延伸健康服务链，在医疗健康资源和数据等基础设施方面的专业能力欠缺较多。在医疗保障体系主要由公共部门掌握和主导的大背景下，险企借鉴海外管理模式，构建符合中国市场需求的健康管理生态，不断地在整合打通上下资源、打破数据信息孤岛、前置健康管理变被动为主动等方面构建自身的专业能力，以达到控本降费、增加盈利点，进而实现价值闭环的最终目标。
无论是中国平安、中国人寿和中国太保等大型传统型险企，还是一些互联网保险公司或经纪公司，都在以“医+药+险”的健康生态闭环为战略方向。尽管目前仍处于资源整合期，但未来发展空间巨大。
中国增长的医疗需求和有限的医保基金之间正在扩大的剪刀差，使得商业保险作为医疗支付方的作用日益凸显，这必将给健康险医疗险带来巨大的长线机会。那些能够率先在健康养老服务基础设施上形成壁垒，架构起对外的资源整合能力、对内的业务协同能力，构建健康管理生态的险企，才可以领先穿越周期，突破瓶颈，迎来新的增长。
经济水平提高和老龄化程度加深的双重作用，使得中国社会关注点逐渐从“衣食住行”转变为“娱教医养”，人们对健康问题的关注度也逐渐上升，国民卫生总费用日益增长。2005-2020年，国民卫生总费用从8660亿元增长至72306.4亿元，平均年复合增速为15.2%，高出GDP年均增长率6.7个百分点。
随国民卫生总费用一同增长的，还有人们对健康管理服务的需求。健康管理主要包括疾病预防与疾病控制，核心内容是医疗机构对客户开展系统的健康管理和干预，有效控制疾病的发生或发展，降低医疗支出，减少医疗保险赔付损失。
现阶段，中国已形成以基本医疗保险为主体，医疗救助制度为托底，以公务补助、企业补充保险、特殊人群保险、商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系。而具有保障属性的健康保险，在中国医疗保障体系中扮演着越来越重要的角色。
2020年，人身险公司实现原保费收入3.17万亿元，其中寿险2.4万亿元，占比75.7%；健康险7059亿元，占比22.3%，同比增长15.67%，成为险企仅次于寿险的重要保费来源。加上财险公司的人身险业务，2020年寿险公司及财险公司人身险业务实现原保费收入3.33万亿元，健康险实现原保费收入为8173亿元，同比增长15.63%，相较2019年29.8%的同比增长，明显放缓。
2015-2020年，健康险原保费收入由2410亿元上升至2020年的8173亿元，5年的复合增长率为28%，远超寿险同期13%和意外险13%的复合增长率。观察2012-2020年这一更长的时间周期，健康险原保费收入由863亿元起步，8年复合增长率为32%。
2021年上半年，健康险是人身险中唯一实现正增长的险种，原保费收入达4134亿元，同比增长3.27%。统计显示，2017-2020年，健康险年复合增速达23.02%，高于同期寿险的3.78%，这使得健康险原保费收入在人身险总保费中的占比得以持续提高，2020年达到24.54%（图表1）。
疫情下，消费者对健康险需求大幅提升，财险公司趁机大力发展短期健康险，获得比寿险公司更高的增速。统计显示，2020年财产险公司健康险增速为32.6%，远高于寿险公司健康险13.4%的增速（图表2）。
导致这一结果的主要原因，一是寿险公司健康险（重疾险为主）产品较为复杂，销售渠道以线下代理人为主，在疫情下受到较大冲击，而财险公司主要以线上销售渠道为主，适合形态简单的短期健康险（医疗险为主）。二是保险消费群体年轻化趋势，以及线下渠道改革加速保险消费线上化迁移，也成为财险公司线上健康险成长的另一推动力。
作为保险主业最重要的保费来源之一，近几年各大险企顺应健康保险行业的高速发展态势，纷纷加码布局，抢占市场份额。四家上市险企的健康险业务收入五年复合增速在23%以上，中国太保高达50%。2015-2020年，中国平安、中国人寿、新华保险健康险保费收入五年复合增速分别为31.9%、23%和29.4%，中国太保自2017年来三年复合增速为30.7%。2020年，这四家公司的健康险保费收入分别达到了1158.26亿元、1150.89亿元、600.39亿元和461.06亿元。
同时，四家上市险企的健康保险业务收入占总保费收入的比重也不断提升，占其总保费比重均提升至18%以上，新华保险更是高达37.6%。财报数据显示，2015-2020年，中国平安、中国人寿、新华保险、中国太保的健康保险保费占其总保费收入的比重分别从9.7%、11.2%、14.8%、8.6%分别提升至19.3%、18.8%、37.6%、21.8%。
总体而言，健康险保费规模占人身险行业规模的比例从2011年的5%快速增长到2020年的25.54%，但保费增速在持续放缓。2016年，健康险保费增速达到峰值67.7%；2017年，受监管叫停中短存续期护理险及市场竞争加剧等因素影响，健康险增速断崖式回落至9%，之后增速恢复至2018年的24.12%、2019年的29.73%；2020年，市场增速再度下降至15.63%（图表3）
外部因素主要有两个，一是在2020年新冠疫情的影响下，许多家庭经济来源受到冲击，相对于刚需（如生活必需品、房贷、车贷）来说， 健康保险作为可选消费品的需求会降低。二是2020年以来井喷式发展的“惠民保”，作为普惠型的医疗保障保险，对现有百万医疗险、重疾险业务产生了一定的冲击。
“惠民保”和百万医疗均为被保险人提供在医保基础上的医疗费用报销保障，是健康险市场上热门的补充医疗险产品。二者的保障范围和保障人群存在重合，同时两者的产品设计上都以用较低保费杠杆撬动百万医疗费用保额为特点，致力于解决民众看病贵、因病返贫等问题。由于与百万医疗的相似性，“惠民保”的火热短期内一定程度上冲击了百万医疗险的销售，进而也对重疾险销售形成压力。
影响健康险市场增长的内部因素，主要是健康险行业结构不均衡、服务能力或产品同质化导致的保费偏低等。
尽管上述内外部因素造成的短期困境并不影响健康险市场的长期向好，老龄化、少子化及经济增长等多重因素的叠加，也还在不断地促进健康保险行业潜力的释放，但2018年之后，受寿险渠道改革、代理人红利消失以及疫情等因素影响，中国商业健康险市场进入了竞争日趋白热化的第三阶段。而且，随着百万医疗险的横空出世和重疾险的病种竞争，大量中小公司涌入市场，价格竞争愈演愈烈，各公司健康险产品同质化程度高，个性化、多样化、定制化设计不足，行业面临诸多挑战。
从健康险的险种看，主要包括医疗保险、疾病保险（重疾险+其他疾病险）、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险。由于重疾险保费规模大、缴费周期较长、新业务价值利润率（NBV margin）高等特点，成为各险企最为重视的险种。因此，无论是在产品数量还是保费贡献上，疾病险占比均较高。
银保监会的数据显示，截至2021年6月，疾病保险报备产品数达5228件，占健康险总产品数的48%。相比而言，失能收入损失保险及医疗意外保险产品总数之和占比不足1%。从收入贡献看，2020年疾病险约占整个健康险收入的66%，医疗险约占30%。
进一步细分来看，疾病险中保费收入占比较高的产品为长期重疾险。而长期重疾险的销售高度依赖代理人渠道，很大程度上取决于活动新增，招募代理人即为获客过程。2020年以来，受制于代理人新增数量的下降，通过增员等手段大量获客转化的销售模式受压，对重疾险保费增长贡献有限。
2020年，中国平安、中国人寿、中国太保的人力均呈现不同程度下滑，前两家公司的下降幅度均超10%。中国平安和中国太保的长期健康险规模保费增速，以及中国人寿和新华人寿的长期健康险新单规模增速，在近三年均出现持续下滑的态势。2020年，从长期健康险规模/新单保费增速指标看，中国平安增长8.2%，同比下降了10.6个百分点；中国太保增长了5%，同比下降了27个百分点；中国人寿、新华人寿分别下滑14.5%、11.1%，同比分别下滑31.1个百分点、6.3个百分点。
与此同时，产品同质化导致险企重疾险盈利空间受到挤压。目前，重疾险产品同质化严重，责任创新有较大难度，市场竞争激烈。以中国平安为代表的大型险企产品价格进一步下滑，导致利润下降。以平安福系列产品为例，其价格不断下降，两年平均降幅接近10%。2020年，中国人寿、中国平安、中国太保、新华人寿新业务价值率分别下降2.3、14、4.4、10.6个百分点至30.1%、33.3%、38.9%、19.7%。此外，竞争激烈导致渠道佣金的增加，增加了险企的盈利负担。
从赔付端看，健康险赔付支出由2012年的298亿元增长至2020年的2921亿元，8年复合增长率为33%，略高于健康险原保费收入32%的复合增长率。健康险赔付支出与原保费收入（含续期）的比例由2012年34.6%震荡上升至2020年的35.7%，该比例一直维持在较高水平（图表4）。
根据前瞻产业研究院《2019年中国健康保险行业市场现状及发展趋势分析“互联网+”深度融合推动创新发展》，中国经营商业健康险的保险公司中，80%以上业务当年赔付率超过80%，40%左右的赔付率超过100%。
总体来说，过去5到10年，健康险支付端的扩面大大推动了医疗服务市场的发展，但快速增长的医疗开支反过来加强了支付方对控费的需求。海通证券研究所分析师孙婷认为，“目前国内的医疗体系下，医疗机构在定价方面的角色占优，社保在付费环节只拥有一定的话语权，商业保险公司在医疗费用的把控方面较为弱势。”
此外，当前重疾险保单数量已达到2-3亿件，覆盖重疾需求人群约为3-4亿人，重疾保单未来增长空间有限。
截至2020年末，中国医保已覆盖13.6万亿人，覆盖率达96.4%。但根据《中国百万医疗险行业发展》（以下简称“”），2019年中国居民医疗个人支出比例高达44.3%，不仅比2014年的39.7%增加了4.6个百分点，还远高于美国的18.5%及日本的14%（2014年数值）（图表5）。
2019年，中国政府预算支出占总医疗卫生费用的27.36%，社会支出占40.7%，而且个人运用商业保险报销比例仅为5.6%，5年内比例仅上升1.1百分点；相比之下，美国政府预算支出占总医疗卫生费用的41.04%，社会支出占16.76%，个人自付占10.71%，商业保险占31.49%。
要逐步降低个人负担比例，完全依靠国家医保体系不现实。近十年来，国家医保基金收支压力在持续加大。2009-2020年，随着中国医保覆盖范围的加大，居民医保基金收入和支出都在逐年增加，但结余率却呈下降趋势，这是由中国医保基金的运作管理原则“收支平衡、略有结余”决定的。2020年，居民医保结余率仅为10.4%，较2019年4.5%下降了5.9个百分点，这当然与中国医保基金“收支平衡、略有结余”的运作管理原则相关，但更重要的影响因素是，由于医疗费用上涨与人口老龄化加速影响，医疗保险基金支出持续增长，医保收支面临压力较大，医保基金需要预防出现收不抵支的窘境。
显然，医保收入端承压使医保控费成为必然趋势。与此同时，经济、社会发展推动居民的医疗需求向更高层次进阶，医疗保健意识增强，医疗服务及品质要求提升，造成医疗消费支出上涨，超过GDP增速。有限的医保基金碰上增长的医疗服务需求，产生了巨大的矛盾，商业保险的作用由此凸显出来。加大其作为居民医疗消费支付方的地位，有效修正目前居民医疗消费主要支付方是医保基金和个人自费的格局。
如果能将目前的个人医疗自费转移到商业保险支付上来，那么商业医疗保险将迎来巨大的发展空间。推动商业保险在医疗支付中比例的提升，将成为未来医疗险规模增长的重要驱动力，并推动健康险补充保障开辟更广大的发展空间。
百万医疗险的快速发展就是最好的例证，经过2017-2019年的快速发展，2020年百万医疗险保费规模已达到520亿元，但渗透率仅为7.4%，与健康险26.4%的渗透率相比，仍有较大提升空间。根据预测，2025年百万医疗险规模将超2000亿元，年增速保持在20%以上。
除了加大加快医疗险发展，稳步提升其在医疗支付中的支付比例之外，人均保费的提升也是健康险行业增长的另一条发展脉络。而这必将对险企的客户持续经营能力提出更高的要求和挑战。
根据BCG咨询报告，中国医疗险仍以低端医疗险（包括“惠民保”）为主，占比60%。低端医疗险额度较低、保费较低，主要作为医保补充，件均保费有提升空间。数据显示，2020年中国医疗险件均保费仅为393元，而同期美国健康险（主要以医疗险为主）件均保费为4181元，差距明显。
这一方面是由于中国医保已几乎实现了全民覆盖，一定程度上降低了居民对商业保险的需求，而美国除了对于老年人、低收入人群和儿童有政府医疗保障外，其他人群并没有社会保障覆盖，使得商业保险承担了所有的医疗赔付。另一方面，由于美国医疗费用支出普遍较高，拉高了保单件均保费。
更值得关注的是，与长期疾病险不同，医疗险大多为1年期产品，且寿险公司和财险公司均可开发，导致产品众多但同质化严重，客户的替换成本（即更换保险公司的成本）很低，险企通过销售医疗险留存客户难度较大，大多险企不得不与第三方平台合作或通过价格竞争抢夺客户资源。
此外，目前热销的“惠民保”在一定程度上也对普通商业医疗险的需求造成了冲击。以沪惠保为例，截至2021年6月30日沪惠保投保结束，参保人数达718万，实现保费8.26亿元。而且，惠民保仍通过保险公司承保，能够增厚险企负债端，但由于其新业务价值利润率（NBV margin）较普通商业医疗险更低，核保条件宽松导致逆选择风险较大，公司的承保利润将承压。因此，在目前市场价格竞争激烈，惠民保赔付风险更高的背景下，险企只能通过控制赔付率，提高承保利润。
信达证券研究所分析师王舫朝认为，“目前中端百万医疗险已成为主流，低端医疗险逐步向百万医疗险转变以及未来医疗险对慢病人群的覆盖增加的背景下，医疗险的件均保费将进一步提升。”
人均保费提升也是重疾险继续增长的内在动力。平安人寿2020年重疾险产品的平均赔付金额仅为7.9万元，远低于重疾所需的 10-50万元治疗费用；2015-2019年，平安人寿73.3%的重疾赔付金额在10万元以下，仅有8.8%在20万元以上，投保人的保额仍有较大的提升空间。
同时，由于重疾险的保额固定，在未来医疗通胀持续攀升的背景下，目前的重疾险保额依然偏低。“我们判断，未来重疾险的增长主要通过老客户加保，提升保额实现，这对代理人的客户维护能力及险企对客户的持续经营能力提出了挑战。如何提高客户对公司品牌的认同，提高客户黏性，实现加保，是未来以重疾为主的疾病险发展的关键。”王舫朝表示。
总而言之，中国健康险行业已过了超高速发展期。重疾险面临着代理人红利时代结束以及保单数已接近饱和，使得新单开发变得困难，竞争逐渐从“增员获客”向“存量经营”转变。
因此，各险企纷纷进入健康生态领域的竞争，一方面能够提高客户黏性，不断促进险企与客户之间的互动，实现老客户加保；另一方面，通过健康管理让保险提前进入客户的疾病治疗，达到降本控费。健康生态的搭建是目前破解健康险困局的重要手段。
疾病险主要为定额给付型，险企无法对赔付进行控制；而医疗险主要针对医疗费用进行补偿，因此险企能够通过科技手段或通过连接线下医院，在提高理赔效率的同时，控制赔付率，相关的医疗数据可以反哺核保端，提高核保水平。
而且，由于医疗险作为医疗费用支付方，极易与健康场景发生联系，险企可以通过产品为客户提供一系列高频化的服务，从而提升客户粘度及续保率。目前头部险企及部分互联网保险经纪公司，都通过医疗险切入，为客户提供丰富的保单外的服务，打造自己的独有的经营模式，实现差异化竞争。未来，医疗险将在健康险发展中扮演更重要的角色。
换句话说，商业保险支付地位的提升，需要保险行业和医疗健康行业更加紧密地融合，不断提升在产业链中的地位和参与度，共同构建完整的采购和支付链条。虽然中国医疗保障体系由公共部门主导，但在医保外的领域，商业保险仍有较大空间可以发挥。关键取决于保险公司对医疗资源整合和协同各方业务的能力，还取决于制度和监管的放宽和鼓励。
近日，保险行业协会启动《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》的课题，探索医保目录外商业保险目录的标准制定，这也意味着商业保险将会更加深入参与到医疗保障体系和产业链中。
在健康险产品同质化严重、竞争激烈、盈利空间被挤压缩减的的行业格局中，降本控费、增加盈利点和扩展获客通道是保险公司发展和经营健康险的关键，除了通过高素质的代理人构建自身竞争优势外，通过资本投入打通整条健康产业链，将保险产品与健康医疗服务相结合，满足客户全方位的医疗健康需求，成为发展的必然之路。
目前，部分大型险企及头部保险经纪平台已经加快在健康生态领域的布局，构建自身差异化的竞争优势，既可以降本控费又可以增加盈利点。
从健康管理供给端来看，中国当前医疗资源分布并不平衡，限制了健康管理服务的供给。以分级医疗体系来观察，中国医院承接了过重的医疗服务需求。2021年1-3月，3044家医院诊疗人次为52247万人次。相比之下，22783家一级、二级医院诊疗人次共计37656万人次。由于医院仅能为患者提供疾病治疗和康复等服务，无法进行日常健康管理，导致目前健康管理服务产生较大的供需缺口。
险企介入日常化的健康服务与管理，可有效解决与客户交流的低频次问题。由于医疗险和疾病险赔付条件较为严苛（医疗险一般有免赔额、疾病险发生率较低），导致险企与客户交流频次少，不易维护客户关系，会降低客户黏度。而日常化健康服务与管理主要解决客户未出险时的健康需求，如：电话问诊、线上问诊、线上购药等服务。从低频保险到高频服务的转变，有助于提高客户黏性，提高续保率及复购率。
同时，险企可通过嵌入生活场景，鼓励客户采取健康的生活方式和对疾病进行提前监测，如：步数累计可以兑换保险或提高保额、可穿戴式的设备随时监测自身身体状况以及鼓励客户进行疾病筛查或体检并给予一定折扣等。
险企介入出险时的就医服务，可以帮助其有效控制赔付成本。目前医疗险由于普遍采取事后理赔，无法了解患者就医时情况，很容易出现过度医疗，增加健康险的赔付成本。此外，“惠民保”等一系列面向“既往症”人群、非标体人群的医疗险的推出，也大大加重了险企的赔付风险。部分险企通过连接医院，提前介入客户治疗，提供医疗费用直付，可以控制不必要的医疗支出；或者让客户至指定或合作的医院就医，提供舒适的就医体验，全程控费；有部分险企通过与第三方公司合作，将指定的服务及赔付风险部分或完全转移出去，降低自己的赔付压力，如部分特药险及海外医疗险。
如今，头部险企通过打造“健康保险+健康医疗”的全生命周期（包含预防、检查、诊断、医疗、康养等环节）健康管理闭环，覆盖客户的全医疗健康周期，参与到客户的前端健康引导检测到后端康复疗养的整个流程，全方位实时获取客户的健康水平与状态数据。获取用户的健康数据和医疗数据，交由健康风险评估模型进行持续定价评估，充分利用健康信息开展产品设计、定价、核保和赔付等工作。例如中国太保2.0打造全天候秒级AI核保服务、中国平安打造智能核保系统等，险企纷纷布局数字化动态核保抢占先机。
通过在健康生态闭环中集分析和整合健康医疗数据，保险公司进一步打造数字化健康信息服务平台，利用健康生态信息经营医疗健康行业内信息系统研发和运维服务，提供数字化解决方案开拓医疗信息服务市场。中国平安打造平安智慧医疗平台、中国人寿入主万达信息等均是构建健康生态的的重要举措。
从政策层面，中国充分鼓励险企进行健康生态布局。2016年《中国保险业发展“十三五”规划纲要》以及2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》均提到要鼓励商业保险公司参与长期护理保险产品和服务建设，有利于使老人的健康状况得到长期保障；与此同时，2017年11月发布的《健康保险管理办法（征求意见稿）》中首次提及健康管理，鼓励保险公司与健康管理机构合作以满足人们多层次需求。2019年，银保监会颁布的《健康险管理办法》鼓励保险公司产品与健康管理相结合，并将健康管理服务成本提高至净保费的20%。
2020年1月发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中，再次提出推动健康保险与健康管理融合发展，鼓励险企投资健康生态领域，运用资本推动行业发展。2020年疫情的爆发，向人们展示了对于健康威胁采取事前预防措施的重要性，健康管理关注度进一步提升。2020年发布的《关于深化医疗制度改革的意见》，也将商业健康险的发展放到更高的战略层次上，全面部署以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2020年9月，银保监会对保险公司的健康管理服务做出了明确规范，促进了整个行业的健康稳健发展（图表6）。
目前中国保险+健康管理发展还是初级阶段，产品服务设计模式还在探索，融合程度不高，产品服务相对隔离，这与资源整合、业务协同能力尚未成熟有关。毕竟这些能力都需要保险公司长时间地投入。
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