治疗骨关节炎：硫酸氨糖好？盐酸氨糖好？
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治疗骨关节炎：硫酸氨糖好？盐酸氨糖好？声讯业务
“氨糖”
是治疗骨关节炎的一种“慢作用药物”
骨关节炎是一种常见疾病，由关节软骨变性、关节边缘骨质增生、滑膜病变、肌肉萎缩无力等原因导致。具体的发病原因尚不明确，高度怀疑与高龄（ 年纪大了，关节正常老化）、肥胖（ 体重过大，增加磨损）、创伤及遗传因素（ 天生容易出现关节问题）等有关。骨关节炎是一种可以导致残疾的疾病，严重影响患者（ 特别是老年朋友）正常行走和生活。预计2020年将成为人类第四大致残疾病 [1] 。
目前的医疗水平，骨关节炎的主要治疗方法是：①缓解疼痛症状；②最大限度减慢病情恶化的疾病进展；③考虑手术矫正畸形，改善或恢复关节功能。最终达到提高患者生活质量的目的。其中氨基葡萄糖（ 简称“氨糖”）是最常用的一种药物，也是中华医学会骨科学分会在《骨关节炎诊疗指南》 [2] 中推荐的“缓解骨关节炎症状的慢作用药物”。
氨基葡萄糖又称葡萄糖胺或葡糖胺，老百姓俗称“氨糖”。从结构上来说，是我们常吃的葡萄糖的一个羟基被氨基取代后的产物，因此长的像葡萄糖，又不是葡萄糖，但是有甜味。
氨基葡萄糖是自然存在于机体内（ 尤其是关节软骨中）的氨基单糖，是构成糖胺聚糖的天然原料，后者与蛋白聚糖中的核心蛋白连接，形成软骨基质的一部分。正常情况下，氨基葡萄糖可在人体内合成；当给予外源性的氨糖时，可以作为内源性关节软骨合成原料，阻断骨性关节炎的病理过程，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的糖蛋白 [3,4] 。
氨基葡萄糖的合成
氨基葡萄糖最初的制备工艺很简单：把我们吃剩下的虾、蟹的外壳，用稀盐酸浸泡，去除其中的钙质；再用碱水蒸煮，除去其中的蛋白质等，得到了甲壳素（ 就是乙酰化的氨基葡萄糖），然后再用盐酸水解甲壳素就得到盐酸氨基葡萄糖。这是外科医生兼药师（ 复合型人才啊）格奥尔格.莱德豪斯（ Georg Ledderhose）于1876年发现的。当然啦，现在我们对环境的要求很高，不允许这种酸煮、碱煮的污染环境的过程，多数采用生物方法（ 比如酶水解法）制备氨基葡萄糖。
硫酸氨基葡萄糖一般是在盐酸氨基葡萄糖的基础上加入硫酸钠/硫酸钾等硫酸盐混合而来。
硫酸氨糖好？还是盐酸氨糖好？
必须明确一个知识点：体内真正对骨关节炎起作用的是氨基葡萄糖，但是氨基葡萄糖必须和酸（ 盐酸，硫酸或者其他酸）成盐才能成为一个药物。所以大家看到有盐酸氨基葡萄糖，也有硫酸氨基葡萄糖。不同酸根形成的产品共存在市场中，彼此之间难免会互相竞争攀比，王婆卖瓜都说自己的“氨糖”才是最好的。到底硫酸氨糖和盐酸氨糖哪个更好呢？
看稳定性
盐酸氨糖的稳定性优于硫酸氨糖。硫酸氨糖在潮湿环境中很容易吸湿，会迅速溶解和变色( 从白色-石白色-棕黄色-褐色)，所以即使是进口的硫酸氨糖产品，也只是在盐酸氨糖的基础上添加硫酸钠或硫酸钾混合而成的，并不是纯净的硫酸氨糖。
看纯度和有效成分含量
多数硫酸氨糖是在盐酸氨糖中加入硫酸钠（ 或钾）形成的混合物，或者把两者先溶于水中然后干燥得到的复盐，这样的硫酸氨糖中相当于含氯化钠 ( 钾），高达20%左右，真正的硫酸氨糖80%左右，大大降低了其中硫酸氨糖的比例，而盐酸氨糖的纯度可以高达99%。当然，最终成为一个药物（ 片剂、胶囊）时，通过增加剂量可以使硫酸氨糖含量达标。市场上常见的各种氨糖见下表。
虽然硫酸氨基葡萄糖可以通过增加给药剂量（ 0.314g/胶囊）实现硫酸氨糖达到0.25g，但是要注意：盐酸氨糖中氨基葡萄糖含量83.1%，而硫酸氨糖只有62.8%的氨基葡萄糖，都是0.25g的质量时，盐酸氨糖中含有的真正药效成分氨基葡萄糖为0.20g，硫酸氨糖中含有氨基葡萄糖为0.16g。
最为重要的是：硫酸氨糖中带入的高钠或高钾，不适合心血管疾病和肾脏病患者长期使用。
看疗效
盐酸氨糖与硫酸氨糖直接头对头的临床疗效比较是分清孰优孰劣的真标准。2001年邱贵兴等发表了《盐酸/硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的平行对照临床研究》 [6] ，这是国内首次对两种形式的氨基葡萄糖在治疗骨关节炎方面的有效性和安全性的评价。研究采用折算后相同剂量的氨基葡萄糖。结果发现盐酸氨基葡萄糖在缓解膝关节疼痛 、减轻肿胀及改善关节活动度方面与硫酸氨基葡萄糖相似，总有效率相似，疗效相当，安全性相当，不良反应发生轻微，患者耐受性好。而且停药2周后两者都能维持这种疗效。2008年Meulyzer等几个老外也发表了《 Comparison of pharmacokinetics of glucosamine and synovial fluid levels following administration of glucosamine sulphate or glucosamine hydrochloride》研究，以成年马为研究对象，比较了大动物接受盐酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖（ 20mg/公斤体重）治疗后的药代动力学过程。结果显示：两者生物利用度（ 吸收的程度）、平均血浆峰浓度（ 吸收的速度）都没有统计学差异，表明两者的吸收行为没有差别 [7] 。
此外，还要注意：从临床疗效来看，循证证据支持氨基葡萄糖每天的量应该达到1g以上才能有效缓解骨性关节炎症状，缓解进展。如果服用盐酸氨糖九力（ 0.75g/片）只需要每天2片即可，而服用硫酸氨糖维固力（ 0.25g/胶囊）大约需要每天服用6.25个胶囊。
药学的角度说
最后，从药学的角度来说，硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖在胃液（ 大量盐酸会把“硫酸氨糖”事实上变成了“盐酸氨糖”）、肠液中吸收时，都无差别地分解为氨基葡萄糖和酸根（ 盐酸或者硫酸），然后氨基葡萄糖独自（ 不带盐酸或者硫酸玩）吸收入血 [5] ，到达关节腔。因此，不管是盐酸氨糖还是硫酸氨糖，都是浮云，真正发挥作用的英雄（ 氨糖）是不问出身的（ 盐酸氨糖or硫酸氨糖）。
有厂家宣称硫酸氨糖具有很好的结晶型，有利于溶出和吸收。事实上，各种的氨糖最终都要溶解在胃液、肠液中，最终都是以氨基葡萄糖的身份吸收。目前各种的氨糖都有超过90%的吸收率，而且前面也提到：Meulyzer等几个老外的研究也证实，两者生物利用度（ 吸收的程度）、平均血浆峰浓度（ 吸收的速度）都没有差别 [7] 。所以老百姓不要被这种“打着学术旗号”的忽悠所欺骗，要相信国家药监局批准的各种氨基葡萄糖都是安全的，有效的。
药师的建议
英雄不问出身：无论黑猫白猫，逮住老鼠就是好猫。无论是盐酸氨糖，还是硫酸氨糖，您吃了之后能够缓解关节炎症状，延缓您的关节疾病的进展，没有不耐受的副作用，就是好“氨糖”。当然，我们专业药师还要强调几点：①如果有心血管疾病（ 充血性心衰等）或慢性肾脏病（ 容易发生高钾血症），不建议您长期服用硫酸氨糖（ 其中可能含有高钠或高钾）；②目前为数不多的循证证据显示，每日摄入的氨糖量要足够，才能起效，剂量过低，充其量就是一个安慰作用。③国家药监局2020年11月4日发布《国家药监局关于修订氨基葡萄糖制剂非处方药说明书的公告》：对非处方药（ 有OTC字样）氨糖滥用或过量服用有引起血糖或血脂升高的报道，有糖尿病或心血管疾病风险的患者要高度警惕。但是一般常规剂量的处方药不会导致血糖或血脂的紊乱。④为了减轻对胃肠道刺激，建议餐中或餐后服用。⑤某些氨糖是用海鲜（ 虾皮、蟹壳）制备的，可能个别人对海鲜过敏的话，会诱发哮喘等过敏性疾病，使用前应该了解一下产品的来源和是否过敏。
参考文献
2. 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）.中华骨科杂志，2018,38（12）：705-715
5. 娄晓芬，翁习生，郑刚．特异性药物治疗骨关节炎的新进展．中华实用医药杂志，2003，3:1190-1192．
作者： 石君 刘治军 北京安贞医院药学部
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