麻醉学专栏 | 贫血：不容忽视的围术期管理
7月29日电 据韩媒报道，韩国国立釜山检疫所29日表示，在一艘俄罗斯船舶上隔离的62名俄籍船员中，有12人确诊新冠肺炎。此前，24日，该艘停靠在釜山港的俄籍船舶上已出现32人确诊新冠。据悉，该船9dmgame,总参谋部第六十研究所,仙佛录,
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作者：米勒之声
作者: 小黄 | 审核: 星星 | 编辑：长小今
导 言
有研究表明，贫血与围术期疾病的发病率和死亡率密切相关，是导致围术期发生术后功能障碍的重要原因之一。
因此，了解贫血的潜在损伤机制、掌握贫血的治疗策略，是降低围术期患者发生贫血相关不良结果的关键。
围术期贫血的概述1、贫血的定义
世界卫生组织(WHO)将贫血定义为：男性血红蛋白浓度低于130g/L，女性血红蛋白浓度低于120g/L。
有资料显示，术前血红蛋白浓度低于130g/L（男女均适用）会增加患者在围术期红细胞输注的风险及相关不良后果的发生率。
2、围术期贫血的危险因素
- 术前贫血(如慢性失血、血液系统疾病)；
- 术中急性贫血(如术中急性失血和不合理的液体复苏)；
- 术后贫血（通常受术前、术中贫血的综合影响较大）
围手术期贫血，与重要器官的损伤息息相关
大量回顾性研究和前瞻性队列研究表明，约有30%的患者存在围术期贫血，且术前慢性贫血和术中急性贫血均会增加术后器官损伤的发生率及术后的死亡率(图1)。
图1 贫血程度与器官损伤之间的联系
注：图1（上）：显示贫血、细胞能量消耗、器官损伤（肾损伤、脑卒中和心肌梗死/心力衰竭）和死亡率之间的联系。
图1（下）:该示意图描述了急性贫血的生理反应，即贫血诱发组织缺氧，使得外周组织器官（如肾脏）将接收到的该传入信号(蓝色箭头)发送到中央中继站(中枢神经系统)。中枢神经系统整合所有传入信号(黑色箭头)进行分级反应，包括增加心输出量(CO），以及高代谢器官（上红色箭头）的血流量。肾脏等其他器官的血流量减少，这有助于肾脏在贫血期间感知血氧含量的变化。
1、急性肾损伤
大型回顾性数据库的分析表明，心脏和非心脏手术的患者术前贫血会增加急性肾损伤的风险。体外循环的急性血液稀释以及术后对透析的依赖程度都与术后急性肾损伤的程度成正比。
2、脑卒中
术前和术中急性贫血与脑卒中有关，其程度与术前贫血程度和术中血红蛋白的最低浓度成正比。
3、心肌损伤/梗死
研究表明，术中和术后贫血均与肌钙蛋白水平升高、心肌损伤相关，且随着血红蛋白水平的降低，心肌梗死的风险增加。来自国际手术研究数据库的结果显示，诊断为中度贫血的患者心肌梗死(OR,1.58 [95% CI, 1.00 - 2.49])的风险增加。
围术期急性贫血的严重程度，与术后不良结果成正相关1、非心脏手术患者的急性贫血
有研究表明，针对行非心脏手术且拒绝术中输血的患者而言，血红蛋白浓度每降低10g/L，死亡风险将随之增加(OR，1.55 [95% CI, 1.25 - 1.91])。
当血红蛋白浓度接近30g/L时，死亡率可高达50%；当浓度低于30g/L时，机体将会出现氧供依赖性氧耗。如患者的血红蛋白处于极低水平，仍未及时输注红细胞，预计死亡率可达100%。
因此，人们试图使用血红蛋白氧载体治疗严重急性贫血，以降低在极低血红蛋白水平下死亡的高风险。然而，这些药物在北美尚未获得监管批准。
此外，临床试验表明，血红蛋白氧载体治疗可能增加轻度贫血患者心脏损伤的风险和死亡率，对治疗严重贫血的益处还有待考究。
2、心脏手术患者的急性贫血
心脏手术患者在体外循环期间接受急性血液稀释术，随即便出现急性血液稀释性贫血。此研究结果显示：贫血、器官损伤和死亡率之间存在一定的因果关系。
有研究补充道，接受冠状动脉旁路移植术的患者，急性贫血的程度与急性肾损伤、心肌梗死和脑卒中的发生成正比。严重的急性贫血会限制组织供氧，并增加器官损伤的发生和死亡率(图1)。
贫血的围术期管理
前瞻性研究表明，完善的血液管理能减少术中红细胞输注，改善患者预后。以下列出了缺铁相关性贫血的诊断标准以及治疗（表1）。
最佳的贫血治疗方案是在术前纠正贫血，而不是依赖于术中、术后输注红细胞。有研究显示，术前予以贫血治疗的患者，其术中输血几率下降及术后血红蛋白水平较高。为此临床医生和研究人员评估了术前贫血治疗的不同方法和时间线(表1，图2)。
表1 贫血的诊断和治疗
图2 贫血治疗与输血、器官损伤和死亡的影响
注：红色至绿色过渡箭头描述了治疗围手术期贫血的不同既定管理方案。图中显示贫血与器官损伤或死亡率没有明确的联系。其中一些治疗方法，包括多模式血液管理、铁剂和促红细胞生成素，已被证明可以减少红细胞输血，而其他方法可能不会减少输血。
1、静脉注射铁剂
口服铁剂疗法一直是治疗缺铁性贫血的主要方法，但其治疗时间长、生物利用度低及耐受性差，该方法已不适用于缺铁性贫血的快速术前治疗，这加速了静脉注射铁剂在临床上的应用。
试验证明，静脉注射铁剂比口服铁剂疗效佳，可降低行腹部手术患者的再次入院率（出院半年内），明显改善术后患者的预后。但有文献补充，静脉注射铁剂也不能减少围术期红细胞的输注。
2、联合促红细胞生成素和铁剂
有研究表明：在铁剂中加入促红细胞生成素的疗效明显(口服或静脉)优于单独铁剂，可降低输血风险，且不增加术后并发症（包括深静脉血栓形成或肺栓塞）。但是美国FDA研究发现，使用促红细胞生成素的患者发生死亡、心脏病和脑卒中的风险更高。
3、输注红细胞
红细胞输注相关的不良事件与严重急性贫血，均可增加患者围术期的死亡率，因此我们需权衡二者间的风险。最近的围术期红细胞输注指南表示，不同的患者群体有不同的红细胞输注阈值。
一项关于死亡、心肌梗死、脑卒中和术后6个月因透析而新发肾衰竭的主要综合结果表明，75岁及以上的患者倾向于限制性红细胞输注策略，75岁以下的患者更适合开放性红细胞输注策略。
贫血治疗的新策略
科学研究表明，贫血可以激活许多细胞生理反应，包括细胞缺氧反应（如缺氧诱导因子）。其中缺氧诱导因子能够增加促红细胞生成素。因此，这一潜在机制使许多针对抑制缺氧诱导因子（脯氨酸羟化酶）的药物产生。
最近一项荟萃分析显示，罗沙司他（脯氨酰羟化酶抑制剂）可以增加血红蛋白水平（促红细胞生成）并降低铁调素（导致铁转运增加）。罗沙司他与重组促红细胞生成素疗法严重不良事件的发生率分别为29(14.2%)和10(10%)，这表明需要进一步的试验来评估罗沙司他在围术期的安全性及其潜在作用。
总 结
贫血可影响组织供氧输送，增加器官损伤几率和死亡率，因此完善的围术期血液管理（输注促红细胞生成素、铁剂及红细胞）尤为重要。
参考文献：Gregory M T Hare, C David Mazer. Anemia:Perioperative Risk and Treatment Opportunity[J]. Anesthesiology, 2021.
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