一昧「向药厂要利润」是一味毒药
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作者：良医财经
2009年前后，药品价格的谈论声音逐渐增大，根据当年一次媒体暗访，在北京西单金象大药房，同样规格的阿齐霉素，售价是国家指导价的5倍多。
同一时间，在深圳，银黄片的售价却是国家零售指导价的5倍多，每盒18元；在西安，银黄片的售价是国家零售指导价的7倍多，每盒24元。
药品价格的暴力，开始被摆在台面上说。此后的几年时间，药品价格也是居高不下，不同地区、不同零售药店一款药品价格不一。药品代理商们堂而皇之的登门入室，让药品回扣问题成为医院各科室的“公开秘密”。
近几年，随着集采等一系列医疗改革的发生，降低药品价格的同时，让利于民，成为药品价格真正的归宿。但另外一面，互联网医疗平台的兴起，让药品回扣的问题回溯到线上平台中。
互联网医疗平台和药企的合流，“以药养医”正在死灰复燃，而这有可能又是一轮恶性的循环。
01
从医药代表黄金时代说起：
高回扣的“灰色地带”
“医药代表就像一座围城，外面的人想进去，里面的人想出来。”有医药代表这样形容自己的行业现状。
自1985年，西安杨森、天津史克公司为代表的合资制药企业引入国外医药代表制度后，药企建设销售团队开始在国内盛行起来。到了90年代末期，民营企业进入医药行业，扬子江等千余中国本土药企快速成长，为了竞争，医药代表开始通过各种手段打通医院层层关系，导致了营销成本大幅增加。
医药回扣逐渐渗透到医生参与的各种学术和市场活动中，接待规格逐渐提升，公务舱、五星级酒店、会议前后游玩，让各大医院的科室，享受着回扣带来的“隐形”补贴。
医药回扣有多严重？统计法院判决文书，可以给出答案。
以药品为例，2016年～2019年全国百强制药企业中，有超半数被查实存在给予、或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起，单起案件回扣金额超过2000万元。医药上市公司平均销售费用率超过30%……
“回扣率”之高令人咋舌，俨然已成“业内规则”。给回扣的企业与收回扣的单位或个人倒是实现“共赢”，却造成药品和医用耗材价格虚高，严重损害病人权益，更令医保资金被迫为“灰色成本”买单。
2006年，政府针对疯狂的医药回扣进行了一次严厉整顿、各地医院开始张贴禁止医药代表进入的牌子。随着两票制、营改增，这种现状有所缓解，但仍屡禁不止。
即使到现在，带金销售仍屡见不鲜：就在去年8月，河南一医药代表，自2012年开始长达7年时间内，给予河南省社旗县人民医院在内的多家医院共215名医生大量现金回扣，用于提升自身业绩，最终以行贿罪被逮捕。
真正让解决医疗回扣问题，还需要从底层设计角度去看。去年4月，国家卫健委医政医管局下发《关于印发2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，其中明确：将保持打压“回扣行为”的高压态势。国家医保局放“大招”——给回扣的失信企业将被暂停药品或耗材投标、挂网，甚至会被逐出集中采购。
这一背景下，让医药产品真正凭质量、疗效、价格“优胜劣汰”，引导促进行业健康发展。
除了更严厉的打击之外，国家集采、新版医保目录、医疗改革纠风、疫情等因素叠加下，医药代表们在过去一年其实并不容易。加上裁员、转型、降薪各类消息传出，在医药改革的大背景下，无数医药代表正在寻找新的出路。
但医药代表真的消失了吗？并没有，他们正在从线下转移到线上。
02
从好大夫举报说起：
医疗回扣的“线上复活”
去年10月，好大夫在线在其微博公布其已实名举报某知名互联网医疗平台涉嫌药品回扣等商业贿赂、偷税逃税和不正当竞争。这一举报拉开了互联网医疗“线上回扣”的内幕。
互联网医疗平台的兴起，虽然暂时没有做到让医疗更公平的终极目标，但是在医药销售上，贡献不小。
通过互联网平台，越来越多的患者选择在线上购药，既不必到医院排队、挂号，也不必去药店，更方便。此外，互联网医疗平台基本上会配置在线问诊的功能，先线上问诊，而后开药购药，直接送货上门。实现了“一条龙”服务。
根据市场上相关的互联网医疗平台营收情况看，磕磕绊绊走了20载，互联网医疗始终没能将问诊服务有效转化为主力业务，几乎每一家都离不开医药电商的收入：京东健康、阿里健康为代表的医药电商巨头，营收超8成都来自医药的销售收入。
医药的销售收入，已经成为决定互联网医疗平台生死的关键。
为了更好的抢夺市场，医药电商的行为开始在线上发芽。早在2021年两会上，全国政协委员、宁夏卫健委主任马秀珍指出：以药养医、过度用药等违规现象在线上开始“冒头”。而好大夫在线发布的一则声明，暴露出这一担忧在现实中确实存在。
好大夫在线在微博中称：其接到医生反馈，自称某互联网医疗平台工作人员的周某，向该医生发送信息，邀请其开通平台账号，称该平台的“政策是：原研（药）5%-10%、国产（药）10%-20%（的提成）以咨询费的形式结算，并且不计算个人所得税”同时，该信息的其他内容还对好大夫在线进行了恶意诋毁。
好大夫在线称，鉴于此行为涉嫌药品回扣等商业贿赂、偷税逃税和不正当竞争，好大夫在线已经向相关市场监督管理部门、卫生健康主管部门、税务等相关部门进行了实名举报。
好大夫表示，其并不是因为里面几句诋毁好大夫在线的文字而做出这次实名举报的决定，而是因为在面对大是大非的问题时，这是作为行业一份子应该有的责任，“如果一直听之任之，有可能造成劣币驱逐良币，把整个互联网医疗行业推入‘药品回扣泛滥’的危险之中，互联网医院应该遵循线下实体医院已经实施的“医药分开”原则。”
任何一家医疗机构，如果从药品上赚钱，那最终一定会演变成“推动医生多开药”，丧失监督处方、保障合理用药的能力，势必会一手卖药赚钱、另一手推动医生多开处方。
事实上，经过了几年的探索，互联网医疗平台仍然因盈利问题而苦熬。目前，除了医药电商之外，问诊平台们还探索了问诊、服务、保险等几个方面的盈利模式，但是从效果看，问诊及服务如果考虑到投入，营收几乎可以忽略不计。而保险业务也有自身的天然高壁垒，同时，互联网保险平台也在这一方向上发力，竞争十分激烈。这直接导致互联网医疗平台当前最主要的盈利方法还是靠线上售药。
而互联网赛道的一个特性是，需要通过扩大自身规模加强壁垒。
过去，这种方法论在外卖、出行、电商等领域已经一一验证。如今，这种玩法想要拓展至医疗行业，导致了在变形的竞争中，医药代表开始出现在线上。部分互联网医院将医生的服务收入与药品销售挂钩，企图“洗白”药品回扣。如果互联网医疗平台想要赚钱，商业模式就会以让医生多开药为核心，其中回扣、腐败等问题就会不断滋生。
2020年，因疫情影响了医院就诊，让在线问诊平台们获得了大量资本的倾注，热钱涌入，更推动了行业中一些激进主义不惜顶风作案。这种做法已经引发了很多地方的关注，比如，2020年8月，银川市针对互联网医院出台新规--《银川市互联网诊疗服务规范（试行）》，《规范》规定，互联网医院不得将医师的任何收入与其所开具处方的药品金额挂钩，不得以药品利润诱导医生的处方行为，也不得以其他方式变相向医生提供药品回扣。
03
从药企牵手互联网医疗说起：
“以医养药”的死灰复燃
“其实无论怎么设置，灰色收入还是会存在，无非是如何洗钱而已。”谈及医药回扣，一位业内人士认为其形式五花八门，现在为止也并没有根除。
不仅是互联网医疗平台给医生“让利”，事实上，在业内，制药企业“牵手”互联网医疗企业卖药也不是什么新鲜事。
从药企角度看，互联网医疗平台就是一个终端销售商，同线下零售药店，本质上是趋同的。但不同的是，同时匹配了在线问诊，具备开药、推荐药品等流程的互联网医疗平台，能够更广、更快、更多的触达患者。
自互联网医疗行业在国内兴起以来，各大药企就持续积极的与互联网医疗企业进行互动，同时模式也在不断发生变化，从之前仅在能直接产生药品销售的业务上展开合作，到如今，已经拓展到智能AI、患者教育、在线问诊和慢病管理等多个领域。
比如诺华制药与方舟健客集团达成战略合作，双方宣布，将围绕“全欣全意”项目，在药品服务、疾病管理、医患教育等方面展开深度合作，共同探索“互联网+心衰慢病管理”的数字化服务模式，为患者提供多方位、精细化的健康管理服务。
科伦药业也和滴普科技在医药数智化方面签署了合作协议，双方将以精益化管理为重点，助力科伦构建多方面的数智化医药平台。百济神州则与1药网“牵手”，明确表示将围绕“互联网+医药健康”展开合作，共建互联网医院肿瘤疾病管理平台，为中国的肿瘤患者打造医患沟通、病程管理和线上线下DTP送药上门等在内的全流程数字化“医+药”服务模式。
“药企+互联网医疗平台”的数字化合作，看上去是通过互联网平台加速转型与医药科技成果转化能力，解决了网上开药、购药和及时配送的问题。对药企，增加销量；对平台，扩大盈利；对患者，方便购药。但稍不小心，就有可能出现大问题。
马秀珍在2021年两会的提案中提到，制药企业把合作的互联网平台的线上药品销量，计入医药代表的业绩考核，授意医药代表用线下“学术拜访”推动线上处方量，其中不乏药品回扣现象。
互联网医疗和线上医药平台合流，过度用药“大概率会出现”。国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖认为，“网上卖药可以，但不能通过诊疗帮忙卖药，把卖药和诊疗两件事捆在一起，必须注意避免不合理逐利机制。”
一旦这种模式成型，则以药养医、药品回扣、过度用药等死灰复燃。这一模式的受害者是谁？
无论是线上平台还是线下医院，受害者始终是患者，毕竟他们不能完全自主选择药品，且大多决策由医生决定。而且互联网医疗平台中，问诊的可能不是医生，还有可能是人工智能的机器人。这样一来，更是跳过医生这一关，直接由平台掌握了患者用药的决策权。
危害可想而知。
04
良医财经的思考：
真正的未来，医药不需要“代表”
国家卫健委数据显示，自2015年全国首家互联网医院在乌镇诞生至今年6月，中国互联网医院数量已超过1600家。经过了市场化的快速生长，一则《意见稿》为野蛮生长的互联网医疗行业踩下刹车。
去年10月，国家卫生健康委员会发布《关于互联网诊疗监管细则(征求意见稿)公开征求意见的公告》(以下简称《意见稿》)，内容涵盖互联网诊疗的医疗机构监管、人员监管、业务监管、质量安全监管、监管责任等多个方面。《意见稿》释放了一个最为明确的信号——互联网诊疗要最大程度与实体诊疗“同质”、“同监管”，让互联网诊疗进入规范化发展的轨道。
其中有两大要点，其一就是明确了人工智能软件等不得冒用、替代医师本人接诊。其二则是禁止“以药养医”，明确加强药品管理，禁止统方、补方等问题发生。医疗卫生人员的个人收入不得与药品和医学检查收入相挂钩。
《意见稿》一出，整个行业震动，千余平台开始进行规范整改。这场变形的“携手”已经被扼杀在摇篮之中。
互联网医疗平台与药厂的关系其实很微妙，仅从商业逻辑上看，头部互联网医疗平台掌控着强大的流量销售端，帮助药企扩大销量。而药厂，经过多年研发，药品一经上市，利润空间不小。但两者进行一些变形合作，吃亏的只有患者。
未来，在没有人工智能出诊的情况下，互联网医疗平台是否会出现“医药代表”为医生“让利”？不是没有可能。但只有更严格的进行监管，才能保证患者的切实利益。医疗行业，或许无论是线上还是线下，都不需要“代表”。
或许这一天，还要好久。
或许这是一昧，超长周期的慢性毒药。
看谁先自我解毒吧。
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