非计划性拔管总是防不胜防？不妨来试试这个管道管理方法~
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作者：纳洛酮的护理天地
目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹部引流管、胸管等。它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据, 被称为“ 生命的管道 ”。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，尽量降低非计划拔管的发生率，使其各置其位，各司其责。
非计划性拔管(UEX)指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
今天， 我们就来聊一聊非计划拔管的原因分析及预防措施。
临床上常见的管道可以大致分为以下四类：供给性管道、排出性管道、监测性管道、综合性管道。
供给性管道是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。在危重病人抢救时，这些管道被称为“生命管”。如：深静脉置管由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压（CVP）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。 排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。例如：胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。 监测性管道是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要的意义。
综合性管道是指具有供给性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。如：胃管有三重作用：
1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；
2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；
3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。
依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
非计划性拔管发生的顺序：胃管＞气管插管 ＞静脉插管 ＞尿管＞引流管
非计划性拔管的危害：如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究显示【1】：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。呼吸道意外拔管发生后，可延长患者机械通气时间，延长患者入住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。同时，非计划拔管也会增加护理人员的工作量和心理压力，容易引起医疗纠纷。
非计划性拔管的原因——医护方面
1、医生未及时拔管：
英国一项研究显示【2】，在46例非计划拔管患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也提示撤机过程中发生非计划拔管的患者大多可以更早拔管。
2、未采取科学的镇静方式。
3、未满足患者的舒适的需要。
4、管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时。
研究发现【3】，在116例UEX患者中76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护管道的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽略睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险。
5、对不合作的患者未采取有效的肢体约束。
多篇文献报道【4】：因四肢未加约束或约束不当造成的拔管约占90%，意外拔管的患者多为昏迷躁动患者，由于身体的约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，行为躁动使非计划性拔管事件上升。
建议：护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情，约束指证，约束效果，及时调整约束方案。
6、管道固定不牢固，连接处不紧密。
例如气管插管或是胃管的患者因出汗，口腔分泌物或是呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定的作用。
7、护理人员操作不当。
翻身或更换体位、口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导。
8、健康宣教不到位。
重症病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育和情感的交流，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。关注情感的体验：一些调查研究【5】揭示了UEX患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没有意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对置管和照顾的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，可以减少不必要的插管和UEX的发生。
非计划性拔管的原因---患者方面
1、舒适度的改变，不能耐受。
约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，有研究表明【3】，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动，使非计划性拔管事件上升。
2、对置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。
非计划性拔管的原因—导管方面
1、理化特征：
导管材质、粗细、软硬度，导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化性质的材料对患者造成的不适感程度不同。
2、导管的置入位置：
研究发现，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。
非计划性拔管的原因—时间方面
1、夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁，幻觉等精神障碍。
2、由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。
3、交接班时段。
非计划性拔管的预防措施有：
1、加强宣教
采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易接触到的地方，以增强安全感。做好患者及家属的知识宣教，反复强调意外拔管可造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。有文献指出【2】，有91%的重症患者能通过点头、写字、体语，语言等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。
2、规范护理工作
1)建立意外拔管应急流程及登记本，对科室发生的每一例意外拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。有针对性的进行交接班。
2)规范护士操作常规。如约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管。进行护理操作如：翻身、移动患者时，动作应轻柔，妥善安置各种管道，避免管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作。
3)提高年轻护士识别意外拔管高危因素的能力：
a 病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时，是意外拔管易发生的高危环节。
b 意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生意外拔管的高危人群。
c 清晨、中午、夜间等医务人员少的时段容易发生意外拔管。
3、护理人员配备合理
护士长实行弹性排班, 在躁动病人较多、意外拔管高危时期增加护理人力, 注意新老护士搭配, 减少意外拔管的发生。注意观察，及时反映病情, 为医生提供拔管的动态信息, 符合拔管条件者及早拔管。
4、根据病情合理用药
镇静治疗，对躁动或意识不清的患者，应正确进行镇静治疗。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些不良情绪。
5、选择合适的管道，改进固定方法
选用材质柔软、管径细的材料，增加患者的舒适度。根据患者的身高、体型选择管道的型号，确定插管的深度。固定导管方法：
a)胃管：留置胃管选择硅胶胃管，硅胶胃管弹性好，无异味。插管时增加插入长度，使胃管接近幽门部，可有效制止鼻饲液的返流，预防与减少并发症的发生。插管时动作轻柔，插管后，常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及面颊。此固定法患者往往因面颊部出汗，出油，固定的胶布容易脱落，而导致胃管滑出。可用系带在上唇靠近鼻腔0.5cm处系住鼻胃管端打一结，然后缠绕头部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。
b) 血管内置管：应用缝线固定，透明敷贴加固，中心静脉置管应根据要求更换敷料。PICC管可以用长丝袜固定，用剪刀把丝袜从脚踝处剪掉，保留袜筒约10-15cm之间，将袜筒从手指末端套向PICC管。应指导病人自我护理，如在输液过程中，经常松握拳，以促进血液循环，减少静脉炎的发生，输液后可以适当活动，如写字、简单家务等，但不要剧烈活动。
c)尿管：留置尿管前需检查气囊质量，插管时注入适量的盐水（根据导管的说明），不能盲目注水，导致水囊长期张力过大而破裂脱出，也不能注入气体或者注入液量不够，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易触及处。
6、选择合适的约束保护
评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度，选择合适的约束保护，经常检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20 cm ，使用约束带时应密切观察局部皮肤情况，约束带应松紧适宜，定时松开。必要时可应用指手套约束患者。
7、加强巡视加强重点时段管理
尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管的患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌, 随时提醒家属及医务人员时刻防范意外拔管发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，班班交接，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。
8、特殊患者的管理
对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知患者及家属注意避免牵拉导管，引起导管脱落。
非计划拔管直接关系到患者的生命安全，关系到医疗质量和治疗效果。患者的生命安全离不开管道的安全，很多意外事件的发生出于疏忽，而疏忽源自习惯。采取行之有效的措施来降低非计划拔管的发生率，是我们一直不断的改进目标和方向。虽然患者的管道管理任重而道远，我们仍将秉持初心，不断求索。
参考文献;
【1】 何彬，阮宏兵，何桂兰.PDCA管理模式在降低ICU患者非计划拔管发生率中的应用【J】.护理实践与研究，2016,13（10）:236-238
【2】 陆晓燕，王玉宇，王芳.预防非计划拔管保护工具在谵妄躁动患者的应用【J】.护士进修杂志，2015，（5）:123-125
【3】 张晓静，张会芝，等.住院患者非计划拔管风险评估体系的建立【J】.中华护理杂志，2015,50（11）:1023-1025
【4】 姚炜.鱼骨图分析法在防范非计划拔管安全管理中的应用【J】.护理实践与研究，2017,14（19）:234-236
【5】 朱红，刘争，等.四川省综合医院住院患者非计划拔管风险监控现状调查【J】.护理学杂志，2019,34（20）:102-105
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