胸外科手术区域阻滞（一）
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作者：米勒之声
胸外科手术术后常伴有中到重度急性疼痛，严重影响术后呼吸功能锻炼，引发肺不张、肺部感染等并发症，并可能迁延为慢性疼痛，影响患者远期生活质量。如何安全有效地控制胸外科术后急性疼痛成为麻醉医生关注的热点。
胸段硬膜外阻滞（thoracic epidural analgesia，TEA）是胸外科手术后疼痛处理的重要方法之一，但TEA操作难度较大，存在低血压、硬膜外血肿等并发症，且不适用于凝血功能障碍的患者。近年来各类外周神经阻滞镇痛技术在胸外科手术中得以开展运用，并已取得良好的临床疗效，同时，区域阻滞也是围术期阿片类节俭麻醉方案的基石。本文将对临床上用于胸外科手术镇痛的常见外周神经阻滞技术做简要介绍。
1.解剖学基础
胸椎棘突是胸椎旁神经阻滞的重要标志。胸椎的棘突伸向下方（图1），呈叠瓦状排列，上位椎体的棘突大约对应下位锥体的横突或椎间隙。
胸部脊神经共有12对，经椎间孔穿出，分为前支/腹侧支、和后支/背侧支，走行在椎旁间隙内。肋间神经是12对胸脊神经的腹侧支，胸神经的腹侧支与背侧支分离后，走行在相应的肋沟内，沿肋间由后向前外侧，继而又转向前内侧走行，与肋间血管相伴行，位于肋间内肌和肋间最内肌之间（图2）。肋间神经在邻近肋角之前发出一条外侧皮支，末梢穿出至皮下称为前皮支，分布呈节段性。上11对胸神经前支循肋间隙走行，称肋间神经，第12对走行于第12肋下方，称肋下神经。
图1 胸椎的解剖[1]
图2 胸部横断面的解剖[1]
2.超声引导下胸椎旁阻滞（Thoracic paravertebral nerve block，TPVB）
图3 椎旁间隙的解剖[4]
图4 背部肌肉的解剖[1]
胸椎旁阻滞是指将局部麻醉药注射到胸椎旁间隙中，阻滞脊神经腹侧支、背侧支和交感神经，同时产生躯体和内脏镇痛效果的区域阻滞方法。椎旁间隙是椎体旁的三角形结构（图3），位于肋头和肋颈之间，内侧壁是椎体、椎间盘、椎间孔，前外侧壁是壁层胸膜，后壁是肋横突上韧带。胸椎旁间隙是胸部脊神经穿出椎间孔的位置，且此处脊神经无筋膜包被，少量局部麻醉药即可产生较好的镇痛效果；交感神经也走行于此间隙中；另外，上下相邻的椎旁间隙之间相互连通，局部麻醉药可以在不同节段的椎旁间隙之间扩散。胸椎旁阻滞可以产生注射部位同侧邻近1~3个节段的躯体和交感神经的阻滞，类似于单侧硬膜外镇痛，其麻醉镇痛效果取决于阻滞所处的脊柱节段水平和局部麻醉药的类型和容量。胸椎旁阻滞被认为是最接近胸段硬膜外镇痛的一种方法，相比硬膜外镇痛，胸椎旁阻滞对血流动力学影响较小[3]。
【体位】患者侧卧位（患侧在上）、坐位或者俯卧位。
【探头选择】选用低频凸阵探头。
【超声定位】根据所需阻滞的脊髓节段定位相应棘突：可以通过体表定位第7颈椎棘突，结合超声向下逐一扫查至所需节段；也可以由相应肋骨定位相应的横突和棘突并标记；需注意的是，胸段脊柱的横突对应的是上位锥体的棘突。
a.横断面扫查：探头横置于后正中线上，长轴与脊柱垂直，超声下由浅到深可见软组织结构：皮下组织、斜方肌、大菱形肌、竖脊肌（上胸段）或皮下组织、背阔肌、竖脊肌（下胸段）（图4），超声下可见低回声的骨性结构：棘突、椎板、横突，将探头向尾侧转动少许，可以清晰观察横突外侧高回声的、可随呼吸运动滑动的胸膜，在胸膜的上方，还可以观察到高回声的肋横突上韧带，位于横突、肋横突上韧带和胸膜之间的三角形间隙即为胸椎旁间隙（图5、图6）;
图5 胸椎旁阻滞横断面扫查体位
图6 胸椎旁阻滞横断面超声图像
（*红色箭头表示穿刺针进针方向）
b.矢状面扫查：探头放置于后正中线上，长轴与脊柱平行，观察低回声的骨性结构，可见高峰状的棘突，探头向患侧平移，可见瓦状的椎板，继续平移，可见圆钝城墙状的横突，继续外移可见高耸城墙状的肋骨，在肋骨下缘可见高回声的肋横突上韧带和胸膜，肋横突上韧带及胸膜间的间隙即为胸椎旁间隙（图7、图8）。
图7 胸椎旁阻滞矢状面扫查体位
图8 胸椎旁阻滞矢状面超声图像（以上胸段图像举例）
（*红色箭头表示穿刺针进针方向）
多采用平面内进针，横断面扫查从探头外侧进针，矢状面扫查从探头尾端进针。针尖到达肋横突上韧带和胸膜之间的间隙，回抽无血无气即可注射局部麻醉药，超声下可见局部麻醉药在胸膜上方扩散、胸膜受压下陷。
【药品使用】布比卡因、利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因均可用于胸椎旁阻滞。罗哌卡因建议浓度范围0.2%-0.5%。10ml局部麻醉药阻滞范围可扩散至上下各2个脊髓节段。若手术区域扩大，往往需要多点注射，一般选择T4-T7节段，多点注射会增加并发症的发生几率。
【并发症】胸椎旁阻滞可存在低血压、气胸、血管损伤、局部麻醉药中毒等并发症，局部麻醉药误入硬膜外隙或蛛网膜下腔可引起高位硬膜外麻醉、全脊麻、脊髓损伤等并发症。超声引导胸椎旁阻滞穿刺时确保针尖实时可见，观察针尖和胸膜的相对位置，进针不宜过深，避免针尖误入硬膜外隙和蛛网膜下腔，针尖靠近胸膜时可嘱患者低潮气量通气；每个脊髓节段应避免一次性注射大量局部麻醉药。
参考文献
[1] Netter's Anatomy Flash Cards, 5th Edition by John T. Hansen, PhD
[2] Ueshima, H. and A. Kitamura,Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves (Th2-6) Using aTransversus Thoracic Muscle Plane Block. Reg Anesth Pain Med, 2015. 40(4): p.388.
[3] Yeung, J.H., et al.,Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoingthoracotomy. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: p. CD009121.
[4] Karmakar MK,Li X et al. Volumetric Three-Dimensional Ultrasound Imaging of the AnatomyRelevant for Thoracic Paravertebral Block. Anesthesia & Analgesia: 2012Nov;115(5):1246-50.
[5]《超声引导下神经阻滞技术》.王爱忠，范坤，赵达强，江伟.
[6] El-Tahan MR.Role of thoracic epidural analgesia for thoracic surgery and its perioperativeeffects. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2017, 31(4): 1417-1426.
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