液体治疗：危重病人的液体选择
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1.概述
对于ICU和外科手术病人来说，维持合适的水含量和电解质是最基础的。然而，目前对于一些临床情景来讲，关于液体不足和液体过负荷的最佳平衡状态的理解仍然不足：
液体负荷对于心血管系统的管理至关重要；同时，对于特定的外科病人或者创伤病人来说，液体负荷是治疗的基础。
另外，液体过负荷对于ICU患者和外科患者来说可以引起不良的临床预后。
决定进行液体复苏、维持液体状态、终止液体复苏等临床情景均都需要考虑将一些风险降低到最小：
避免不足或过度的液体供应；
避免电解质紊乱如低钠血症、高钠血症，低钾血症、高钾血症和高氯性酸中毒。
2.液体失衡的危害
器官功能障碍，如肾功能障碍（需要进行肾脏替代治疗），肺水肿（引起低氧血症，增加肺炎的风险），心律失常和心肌缺血（增加心肌梗死和心衰的风险），胃肠道功能降低（容易出现肠梗阻），神经功能降低（出现意识障碍，昏迷）和增加死亡风险。
如果细胞外液体增加超过了2-3L，就会出现外周和骶骨凹陷处水肿（引起外周组织缺氧，容易导致皮肤相关的溃疡）
3.体液的组成
水构成了机体体重的60%（三分之二是细胞内液，三分之一是细胞外液）；
细胞外液主要是组织间液体，只有15-20%是血液和血浆；
危重病人有毛细血管渗漏，细胞外液增加，引起组织水肿。
依据机体液体构成的需要，液体复苏和维持需要选择不同的液体
细胞内：主要是缺少水。
组织间隙：主要是缺少水和电解质；
血管内：缺少血浆或者红细胞。
4.机体的液体平衡
电解质和水的摄入（肠内或静脉）和排泄（肾脏、消化道、皮肤的不显性失水和肺）决定了机体整个的平衡状态。
液体摄入
正常健康人平均需要水：25–35mL/kg/day；钠：约1mmol/kg/day；钾：约1 mmol/kg/day；
当计算摄入量的时候，必须要将静脉输注的药物计算在内（抗生素、类固醇、强心药等）
液体排出
持续的排泄有以下几种
肾脏排泄（对于正常健康的成人来说，每天至少需要500ml的尿液来维持水平衡和肾功能）
肾脏是最主要的水和电解质的调控器官；
多尿预示潜在的经过肾脏的液体丢失、电解质丢失和钾离子丢失；
危重病人、外科病人和分解代谢增加的病人可能会有少尿。
胃肠道丢失（主要是通过粪便的形式排出100-500ml/day）
呕吐：能够丢失大量的钾离子、氯离子，引起低氯血症（低钾血症）性代谢性碱中毒。
胆道丢失，胰腺丢失或者形成的一些瘘，丢失液体；
回肠或者空肠丢失，如果出现肠穿孔或者肠瘘；
腹泻或者结肠造口引起液体丢失。
5.临床使用的晶体液
复苏、补液、维持机体需求所需要的液体主要分为两大类，也就是晶体和胶体。
晶体液
和血浆渗透压、构成成分类似的电解质溶解在水中，称为晶体液；
价格便宜，容易储藏；
通常来讲，输注的晶体液有25-30%来补充血容量，其余的渗透到组织间隙中去了；然而这种认识是基于生理情况的研究，结果从大量健康志愿者中获得。
大量的随机对照实验证实，对于低血容量的患者来说，相对于一些胶体，晶体的扩容效果比想象的要大，液体复苏所需要的液体量和胶体相比，比例是1.3:1-1.4:1之间。然而这些研究并没有将之前的液体复苏情况考虑在内。有部分的研究证实胶体相对于晶体来说，能够更快的获得血流动力学的改善，但是这些研究并没有关注患者的器官功能情况和生存情况。
理论上，晶体液相对于胶体液更容易引起组织水肿。临床实践证实，晶体和胶体都能够增加组织水肿的风险，研究没有证实两者之间的相关性，尤其是对于危重病人来说（比如脓毒症患者），在这些患者当中血管完整性降低，能够增加液体的血管内外转移（不管是晶体还是胶体），最终使经典的液体弥散理论受到挑战。
5.1晶体液之盐水
生理盐水并不生理（氯离子含量是154mmol/L，比血浆氯含量100–110mmol/L高得多）
0.9%的生理盐水（无论加不加钾离子）是目前最常用的液体；
对于低氯血症的患者来说（胃肠道或肾脏丢失氯离子），使用生理盐水是有益的，能够补充大量的钠离子和氯离子。然而如果清除能力下降，就会引起高氯血症。
高氯血症会引起代谢性酸中毒，影响肾脏血流，降低肾小球滤过率，引起胃肠道梗阻。
生理盐水可以引起高氯性酸中毒（呈现出剂量依赖性、浓度依赖性），引起肾功能不全
但是目前大量的实验对于这种酸中毒引起肾功能不全表示怀疑，因为研究发现，相对于胶体来说，对于那些危重病人或者手术病人，临床结局类似，包括患者的肾功能等，并且没有出现相关的酸中毒。
另一方面，大量回顾性观察性实验表明，危重病人或手术病人进行含氯较高的液体进行治疗，引起高氯血症，这会增加病死率。但是仍然需要进一步的临床研究来证实和平衡液相比，生理盐水的安全性。
5.2晶体液之平衡液
含有各种电解质的溶液（钠离子、钾离子、钙离子、镁离子和相对于生理盐水更低浓度的氯离子）目前认为是相对于生理盐水来说更安全的选择，因为其和血浆电解质浓度更为接近；
平衡液能够产生相似的扩容效果。
平衡液更贵，但是比胶体液便宜。
5.3生理盐水和平衡液对比
至少在理论上，平衡液（使用乳酸或者醋酸来作为缓冲盐）产生高氯性酸中毒的风险更低。
因此，有人建议使用平衡液作为一种常规的液体治疗，比如林格液体。
然而，目前仍然缺乏强有力的证据来支持这种说法，无法明确哪种晶体液最好。同样需要知道，平衡液也有风险，比如大量林格液体输注会引起低钠血症和呼吸酸中毒。
目前有关于高氯性液体和低氯性液体的观察性、回顾性实验，但结果都有一定的偏倚：
一项非随机的研究表明，在ICU中，使用限制性氯含量的液体进行治疗（林格氏液，20%的蛋白或者代血浆148），而不是高氯性液体（生理盐水、明胶，4%的白蛋白），能够明显降低急性肾损伤的发生率，减少透析的使用。，
对于高龄的病人来说，使用含有电解质的晶体和胶体能够降低高氯性代谢性酸中毒产生，增加胃肠道粘膜的灌注。
总结来说，额外使用任何的液体，包括高氯离子性液体和低氯离子液体都有优点和缺点，目前没有强有力的证据能够形成推荐，说明哪种液体更加安全。目前仍然需要进一步的实验来证实这些选择对于生理、血流动力学等指标的影响，对比生理盐水和平衡液的效果。
5.4晶体液之糖水和糖盐
5%的糖水或糖盐不是真正的晶体液，无法作为液体复苏和电解质补充的选择；
糖水能够提供水分，对于治疗单纯性脱水有一定的效果，这时候不需要去扩充血管内容量（一旦糖被分解，自由水就会在整个机体进行分布，扩容作用微不足道）；
对于儿童、老年人和SIADH的患者来说，糖水增加可低钠血症的风险。
6.临床使用的胶体液
胶体包括:淀粉、明胶、右旋糖酐、白蛋白等，特点如下：
胶体液富含分子量较大的物质（人工合成的或天然的）；
价格昂贵，相比于晶体来说储藏困难；
一般认为胶体在血管内停留时间更长，相对于晶体来说，使用胶体能够快速获得循环稳定，液体复苏需要量较少。然而，最近的研究对此表示怀疑，尤其是在脓毒症患者当中，研究发现两者的使用量相似，比例是：1.3:1 或 1.4:1。
所有的人工合成的胶体都有剂量依赖性的副反应，比如凝血病、肾损伤、组织停留（瘙痒）；
对于危重病人来说，目前没有研究证实相对于晶体液，胶体液能够改善临床预后；
对于创伤、烧伤和手术病人来说，使用胶体复苏不能降低死亡率。此外，使用羟乙基淀粉能够增加死亡率，尤其是对于那些危重病人或脓毒症病人。
因此，目前晶体仍然是液体复苏的首选。
6.1胶体液之白蛋白
白蛋白是天然形成的蛋白，从患者血液中提取而出，经过热处理来降低传播疾病的风险，但是仍然有一定几率传播疾病；
和其他液体相比，蛋白价格昂贵，在一些国家被限制使用。对于高钠血症和低血浆容量的患者或者肝衰竭腹水的患者来说，高浓度低氯蛋白（20-25%的白蛋白）理论上能够减轻组织水肿。但是仍然需要在临床试验中检验正确性。
除了使用量，SAFE研究没有发现使用生理盐水和4-5%的蛋白之间的其他区别，在使用量上，生理盐水和蛋白的比例为：1.4:1。
对脓毒症患者进行亚组分析发现，相比于生理盐水，蛋白可能能够提高脓毒症患者的生存率。但是这是一种随访研究，meta分析并没有证实这种研究的正确性，目前仍需进一步的研究来证实白蛋白的优势。
对颅脑外伤的患者进行亚组分析发现，白蛋白组死亡率更高，目前不推荐使用白蛋白对脑外伤患者进行液体复苏。
对低血容量患者液体复苏选择进行Meta分析发现，相比于其他更加便宜的液体来说，白蛋白不能够降低死亡率。目前何种患者能够从白蛋白中获益仍需要进一步的研究。
既然白蛋白和晶体液能够产生相似的临床结局，而且白蛋白更加昂贵，目前白蛋白应当被当作是一种二线治疗选择。
拯救脓毒症组织推荐：晶体是液体复苏首要选择；白蛋白只有在使用一定量的晶体液后治疗效果仍不满意的情况下使用。
6.2胶体液之明胶
相对便宜，在一些国家使用广泛；
明胶能够增加出血和输血的风险。目前无法明确这到底是因为血液稀释或者明胶本身的作用导致的。
和羟乙基淀粉对比，目前没有关于明胶使用的大量临床试验，因此无法得知相比于蛋白或者晶体来说，明胶是否更为安全有效。
6.3胶体液之右旋糖酐
分子量较高的右旋糖酐是有效的扩容剂；
通常来说，他们因为以下原因，使用越来越少：
影响交叉配血；
影响凝血功能（剂量依赖性）
有过敏风险；
当外周灌注受到影响的时候，微循环供血不足，可以使用右旋糖酐来抗血栓和抗血液瘀滞；
6.4胶体液之羟乙基淀粉
危重病人羟乙基淀粉的使用频率越来越低，这是因为：
和晶体或其他胶体对比，羟乙基淀粉没有获益。
随机对照研究中发现，和晶体对比，羟乙基淀粉扩容效果不显著，晶体和羟乙基淀粉作为扩容液体需要量的比例为1.4:1。
羟乙基淀粉可以增加出血、输血、肾衰竭和全因死亡率。这些风险目前已经在脓毒症和危重病人身上被证实。然而，手术病人使用羟乙基淀粉的安全性有不适当的研究，目前关于手术病人使用羟乙基淀粉是否能够避免出血等风险有争议。
病人到达ICU后之后才被纳入到羟乙基淀粉的研究当中，在进入ICU之前可能已经进行液体复苏，这影响了结果的准确性。然而，随访研究仍然不能发现使用羟乙基淀粉能规避一些副反应。
对于一些先前 的高分子量的羟乙基淀粉，出血风险和肾衰竭风险较大，但目前新的低分子量的羟乙基淀粉仍然能够增加输血、肾衰竭和死亡风险，这是相对于危重病人使用晶体复苏来讲的。
一些管理机构已经发出警告，要求在脓毒症和危重病人身上，尽量避免使用羟乙基淀粉，一些国家最近已经撤回了所有的羟乙基淀粉产品。
目前关于这种争论很复杂，而且将会长期存在。目前有一些研究发现，胶体没有益处，而且增加危害：没有证据证实在外伤、烧伤、收缩病人当中，相对于晶体来说，胶体能够降低死亡风险，使用羟乙基淀粉能够增加死亡率。
7.液体管理
危重病人体重增加，这可能是因为液体复苏导致，可也能是因为毛细血管渗漏，组织水肿导致。
体重增加和不良预后密切相关。去除组织间隙多余的水分能否逆转不良预后目前仍不得而知。对于ARDS的患者来说，尽量保持肺部干燥（只要能够保证组织灌注）
有一些临床试验证实在脓毒症、休克、ARDS患者当中，液体正平衡能够降低死亡率。
对于外科手术患者来说，限制液体使用而不是开放性液体使用能够提高预后。然而仍需要大量的研究来证实这种说法。
8.SCC推荐意见
1.首先使用晶体进行液体复苏；
2.在严重脓毒症和感染性休克患者当中，避免使用羟乙基淀粉；
3.当患者需要持续的晶体复苏的时候，可以选用蛋白作为复苏的替代液体；
4.当患者有由感染诱发的组织灌注不足或怀疑低血容量状态的时候，应当使用30mL/kg的液体来进行液体复苏。一些其他的患者可能需要更多的液体。
9.总结
监测患者每日的体重是重要的，要注意患者的液体平衡；
尽量减少液体的供应；
一旦患者病情稳定或者进行营养支持，就不在需要持续供应晶体液；
体重严重增加的时候，如果血流动力学稳定，可以使用少量的利尿剂。
本文转载自慢慢学重症，作者我有一支去甲肾
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