2021 ADA糖尿病诊疗标准 | 药物治疗更新要点一览
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糖尿病是复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理，并采用多种策略降低风险因素来控制血糖。美国糖尿病协会（ADA）三十多年来始终致力于糖尿病的临床诊治指南建立。自首次临床实践指南出版以来，科学证据的评估和循证指南的发展方面已经有了相当大的改革。
2020年12月，ADA再次修订了最新版糖尿病诊疗标准（以下简称“标准”），并预计于2021年1月份发布。
在糖尿病治疗中，药物治疗始终占据强有力的地位，近年来新型药物及临床证据不断涌现，对糖尿病诊治的地位也发生着不同程度的变化。本篇将对ADA最新版标准中糖尿病药物治疗的更新进行归纳总结。
1型糖尿病的药物治疗
1型糖尿病的治疗以胰岛素注射为主。最新版标准的总体推荐建议未发生变化：
1. 大部分1型糖尿病患者每日应进行多次膳食性、基础胰岛素注射，或连续皮下胰岛素治疗。（A）
2. 大部分1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。（A）
3. 1型糖尿病患者应接受有关如何将餐前胰岛素剂量与碳水化合物摄入量，餐前血糖和预期身体活动相匹配的教育。（C）
胰岛素泵可实现持续皮下输注胰岛素，并根据胰岛素浓度自主调控输注量。新版标准中混合式闭环胰岛素泵系统再次呈现新循证证据，目前美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准了2种混合式胰岛素闭环泵系统。
对于其余注射和口服降糖药，仍然只有普兰林肽被批准用于治疗1型糖尿病。研究证据显示二甲双胍、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂（RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等对1型糖尿病治疗收效甚微。
2型糖尿病的药物治疗
单一疗法
在我国2型糖尿病最常见。二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选一线药物（A），患者只要耐受且无禁忌症就应持续服用二甲双胍（A）。
当存在二甲双胍禁忌或不耐受时，应根据患者因素选择图1中的SGLT-2抑制剂、GLP-1RA、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）等药物以达到恢复糖化血红蛋白A1C水平的目标。
图1 在成人2型糖尿病患者中选择降糖治疗时应考虑的药物特异性和患者因素
对患者应定期、及时进行治疗方案的重新评估，遵循以患者为中心的方法进行个性化治疗。关键考虑因素包括动脉粥样硬化性心血管疾病及高风险、慢性肾病、心力衰竭等重要合并症，低血糖风险，对体重影响，不良反应，成本，患者喜好6个方面。同时应强调生活方式改善的重要性。
联合治疗
2型糖尿病为进展型疾病，单一疗法一般仅适用于少数几年的治疗。为降低治疗失败概率，标准还强调患者应考虑早期联合治疗（A）。
当前的建议是在二甲双胍治疗基础上逐步添加其余治疗或进行早期初始联合治疗。一些证据表明，早期初始联合治疗的血糖控制疗效要优于单药治疗或后续增加药物治疗，因此早期加强联合治疗有一定的益处。
糖尿病持续时间较长的人群通常需要更大剂量的可注射药物。标准指出将基础胰岛素添加到口服药物治疗方案中是一种行之有效的方法，对许多糖尿病患者有效。高血糖严重时，尤其在存在分解代谢功能（体重下降、高甘油三酯血症、酮症）情况下，胰岛素具备在其他药物无效时有效的优点，应视为任何联合治疗（如添加至二甲双胍或其他口服药物中）的一部分，随着葡萄糖毒性的消除，可以简化治疗方案或改为口服药物治疗。
但新标准强调临床医生应该意识到胰岛素治疗中过度碱化（overbasalization）的可能性。overbasalization的临床征象包括基础剂量大于~0.5IU/kg、“睡前-晨起”或“餐前-餐后”血糖差异大、低血糖（有意识或无意识）、血糖波动大（E）。
此外进行胰岛素治疗时患者的全面教育、成本控制都是非常需要考虑的因素。
与胰岛素相比，使用注射用GLP-1RA的患者产生低血糖的风险更低，且GLP-1RA对体重改善更有益，该研究结果支持GLP-1 RA作为需要使用可注射疗法来控制血糖患者的首选。
因此标准指出已确诊动脉粥样硬化心血管病或有高风险，肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，SGLT-2抑制剂、GLP-1RA对心血管疾病有明显的获益，应考虑作为降血糖药物（A）。
如果基础胰岛素已被滴定至空腹血糖水平可接受（或如果剂量> 0.5单位/ kg /天，并表明需要其他疗法）且糖化血红蛋白水平仍高于目标值，标准建议考虑进行联合注射疗法。这种方法可以使用添加到基础胰岛素或多剂量胰岛素中的GLP-1 RA。
图2 加强对可注射疗法的治疗
参考资料：
[1] Standards of Medical Care in Diabetes—2021.
[2] Standards of Medical Care in Diabetes—2020.
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