清华医管论：医联体建设背景下的基层医疗机构家庭医生服务模式探索
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【摘要】
十二五计划中，医疗卫生领域的改革的重点任务就已包含推进公立医院改革与完善基层医疗卫生机构运行新机制。在十三五计划里，医改领域的重点任务进一步明确细化为建立科学合理的分级诊疗制度[1]。2017年国务院办公厅出台第32号文件，对医联体建设和发展的方向有进一步的明确指导意见。基层医疗机构作为医疗体模式的重要基础环节，其医疗服务的质量水平和服务模式极大程度地影响人民群众的健康水平和对医疗资源的可及性感知。家庭医生服务作为基层医疗机构的主动服务手段，其服务模式对人群健康管理水平有着重要的影响。本文对国际上较为典型的三个家庭医生服务模式与我国现有的代表性医联体模式进行了归纳总结，基于三级转诊的分级诊疗制度提出了可能的家庭医生服务模式发展方向。
【正文】
1.英美德三国家庭医生服务模式概述
1.1英国家庭医生服务模式
英国自1946年《国民医疗服务法》颁以后，是否拥有一名签约家庭医生是可否享受国民健康服务体系（NHS）免费医疗的前提条件[2]。作为将家庭医生制度执行最为严格的国家，英国要求所有签约国民必须在家庭医生处完成首诊。有且只有当家庭医生认为其病情符合转诊条件时才会进行转诊，至相关专科医生处。而当专科医生认为其病情已符合回转条件时，将会将患者回转至其家庭医生处。由于除急诊以外的所有疾病均需经过家庭医生的判断，因此在NHS体制下，家庭医生成为了国民现实意义上的健康守门人 [3]。
1.2美国家庭医生服务模式
以商业医疗险为主的美国由于成本控制等原因，会为其被保险人指定一名初级医生（PCP）。HMO保险政策与英国类似，非急诊的未经转诊就诊将会不被医院接诊。PPO保险政策由于其价格昂贵，则没有此类限制。综上所述，美国并未如英国一般严格执行家庭医生首诊制，但由于预约等待时间过长等原因，以社区为主导的家庭医生健康管理服务成为实际上的首要选择 [3]。
1.3德国家庭医生服务模式
德国的医疗服务体系将门诊与住院进行了功能区分，住院归口医院，门诊归属社区。因此患者在非急诊下的就诊必须到社区进行首诊。社区医师作为首诊医师将完善初步的检验检查后进行转诊，医院接诊医生将根据已有检验检查结果进行下一步的诊疗安排。由于其医疗体制的功能分离，客观上有益于转诊的前后联动，加快了诊疗流程，避免了一定的重复检查[3]。
2.我国现行主要医联体模式介绍
2.1以深圳罗湖模式为代表的城市医疗集团医联体模式
深圳罗湖城市医疗集团医联体模式是由三级医院牵头搭配多个二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体模式。该医联体模式资源共享，在业务上分工协作，使之成为有共同发展目标的医疗联合体[4]。
2.2以安徽天长医共体为代表的县域医共体
县域医共体是以“县医院为牵头单位，乡镇卫生院作为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体医联体模式。该医联体模式将很好的发挥县域医院的示范作用，依托县级公立医院，建设区域信息、影像、检验等共享中心，实现体制内的信息互通、结果互认[5]。
2.3以北京儿童医院专科联盟为代表的跨区域专科联盟
北京儿童医院组建的专科联盟以其优势专科资源，联合其他医疗机构的儿科诊疗力量，形成跨区域的富有特色的儿科诊疗中心。该发展模式很好地实现了相互补位，突破区域打造了富有特色的分级专科医疗联合体[6]。
2.4以舟山群岛网络医院为代表的远程医疗协作网
舟山市是我国率先开展“互联网+医疗健康”服务的地区。由于其城市+海岛的地理特点，远程协作医联体是提升偏远地区基层医疗服务能力的重要手段。通过与上海浦东新区签署帮扶协议，搭建信息互通的网络平台，同时利用区域健康信息共享实行网格化管理。该模式可提升偏远和欠发达地区的医疗服务的可及性与医疗质量[7]，使每个居民家庭都拥有自己的家庭医生。
3.基于分级诊疗制度的社区卫生服务中心家庭医生服务模式
基于分级诊疗制度的三级医院托管基层医疗机构的医联体是一种紧密型医联体的探索新模式。三级医院对基层医疗机构进行人财物的全托管，派出由医疗，护理，财务运营人员组成的管理团队进驻对口单位。真正实现信息互通，医疗同质，管理同化。
在此种医联体模式下，基层家庭医生服务模式为以全科医生为核心，辅以中医医生，公卫医生，护理的派单制主动服务模式。对辖区重点签约人群进行定期的主动追访，跟踪其健康状况。对于辖区内普通签约人群，提供健康宣教服务。在面对患者提出的诊疗需求进行内部派单，除签约时指定的家庭医生外，可由中心家庭医生团队进行补位接诊或转诊。当患者符合转诊条件时，由家庭医生开具转诊单进行转诊。该种以全科医师为核心的团队制度，其全科医生为完成全科医生规范化培训的执业医师。上岗前完善基层公共卫生服务培训与该模式的服务要求培训。其绩效分配体制与英国模式相似，与签约人数挂钩，结合续签率与患者满意度共同评价。
4.对完善我国家庭医生服务模式的建议
4.1 以全科医生为核心的一线照护机制
全科医生对于各种未分化疾病的诊疗有优于专科的优势，对于患者是否需要转诊至专科医疗服务具有优于护理公卫等医疗服务人员的诊断能力[8]。因此应建立以全科医生为核心的家庭医生服务，护理公卫为辅助的照护体制。同时利用医联体内部的专科医疗资源进行专科诊疗补足，充分发挥全科医生在基层健康管理的引导作用。
4.2 进一步明确的疾病转诊标准与转诊机制
基层医疗机构承担着居民健康守门人职责，虽然近年来全科医生规范化培训逐渐推开，准入门槛不断提升。但基层医疗机构与三级医疗机构的诊疗能力差距客观存在。因此，如何设置疾病转诊的标准与要求，如何优化转诊流程使之减少医疗资源的浪费，减少缩短患者等待是提升医疗服务质量，改善患者预后的重要举措。医联体模式中的基层医疗机构可充分利用医联体模式的良好信息流与专科资源，重视转诊流程的管理属性，完善转诊标准的设置，优化转诊流线[9]。
4.3 将互联网+手段嵌入人群健康服务
基层医疗机构覆盖人群广，纯人力手段难以企及所辖片区的全部人口。 “互联网+”的背景下，可将居民健康档案与区域医疗健康信息服务平台进行联通，打造居民健康管理的集成化信息平台。利用信息平台高效整合人力与技术，实现线上线下健康服务的融合[10]。普通人群健康管理与随访可充分利用信息手段，形成行之有效，覆盖广泛的健康宣教与管理平台。
参考文献
[1]国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[J].中华人民共和国国务院公报,2017(13):14-18.
[2]卢祖洵,孙奕,姚岚,金建强.国外社区卫生服务焦点分析[J].中国全科医学,2002(03):209-210.
[3]黄国武,吴迪.英美德家庭医生相关制度比较[J].中国社会保障,2017(09):76-79.
[4]王虎峰.我国医联体的功能定位与发展趋势——以罗湖医疗集团为例[J].卫生经济研究,2018(08):3-6.
[5]郑英,胡佳,代涛,杨越涵.安徽省天长市和福建省尤溪县县域医联体建设研究[J].中国卫生政策研究,2019,12(05):11-17.
[6]潘锋.医联体建设是实现分级诊疗的有效途径——访首都医科大学附属北京儿童医院院长倪鑫教授[J].中国当代医药,2019,26(26):1-6.
[7]朱宗斌,郭一民,吴琼芳,杨江荣,陈耀龙,王小琴,王琪,韦当,姚亮.我国国家级新区医疗卫生事业建设与发展的经验与启示[J].甘肃科技,2013,29(23):5-9.
[8]匡莉,Li Li.全科医疗特征功能视角下分级诊疗的定义及制度层次[J].中国卫生政策研究,2016,9(01):19-26.
[9]余明洁,LiLi,匡莉.全科医疗转诊体系框架研究[J].中国全科医学,2018,21(04):375-381.
[10]张招椿,胡海源,张屹立.“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系构建研究[J].中国全科医学,2019,22(25):3062-3067.
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