锁骨下中心静脉穿刺的最佳做法是什么?
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作者：米勒之声
作者: 漫潜 | 审核: 德普 | 编辑: 漫潜
导 言
一直以来锁骨下静脉穿刺置管都是一条十分重要的中心静脉通路，尤其是在液体复苏时。但超声引导技术的广泛应用使得越来越多其他穿刺方式兴起。
英国国家卫生和保健优化研究所(NICE)于2002年发布了指南，呼吁在所有中心静脉穿刺中均应使用实时二维超声引导，但对于锁骨下静脉穿刺，使用超声是否更有益仍缺乏证据。
理论上在锁骨下静脉穿刺中使用超声可以提高放置导管的成功率，也能避免多次尝试和人为操作相关并发症的发生风险。2015年Cochrane的一项综述表明使用超声只是降低了意外穿入动脉和血肿形成的风险。
所以现在很多医生依然会选择体表标识的方法进行穿刺，但随着研究的深入，证明了在锁骨下穿刺中使用实时超声引导可能会更安全。
有人认为，锁骨下穿刺与其他部位相比，因其穿刺的路径离口咽部或者气管造口处较远，导管相关感染的发生率较低。重症监护领域经常会使用此通路，病人感觉舒适，看起来舒服和输注方便也使其深受临床医生的欢迎。
讨 论
最近发表的病例系列报告发现颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉之间，穿刺相关的早期或延迟并发症发生率没有显著的统计学差异。
不仅如此，许多临床医生会担心与颈静脉相比，锁骨下静脉血栓形成的风险更高，尤其对于肾功能衰竭和动静脉瘘形成的患者，这是需要特别关注的问题。
以下两篇文章进一步探讨了关于在锁骨上方和下方入路行锁骨下静脉穿刺时的超声引导应用。
在Adrian等人的研究中，通过在右锁骨上窝使用微凸阵探头来观察导丝在上腔静脉中的位置，此技术也可应用于颈内和锁骨上穿刺，将导管从周围静脉进入，最终放置于中心静脉。锁骨下入路有较高的错位率，当结合锁骨上窝超声实时成像时，就能相对精准地进行导管定位并允许调整操作进行纠正。
这种技术使用一个小的曲阵探头进行穿刺引导和导丝定位，不同于常规血管穿刺、神经阻滞或其他外周手术的标准线性探头，它可能需要额外的探头或机器，且所用导丝比标准中心静脉导管套件中的导丝更长，这些会增加成本。
Kim等人的研究比较了超声引导下锁骨上和锁骨下入路右侧锁骨下静脉穿刺的差异。锁骨下静脉穿刺可以分为三种，这些方法最初都是根据体表标志来描述，后来才使用超声引导技术。
第一种是从锁骨和第一肋骨外侧入路，通常在超声引导下进行，称为腋窝静脉穿刺；第二种方法几乎覆盖第一肋骨，因锁骨的阻碍无法使用超声，故通常使用体表标识法来操作，但新生儿除外；第三种是锁骨上入路，更多是使用超声。
这些方法的实际风险和收益并不清楚，但Kim等人的研究提出了一些观点。锁骨上入路法较为清晰，尤其适用于儿童，但目前麻醉医师的超声引导技能，是否在成人中也能安全操作不得而知。
锁骨上穿刺点距离颈内静脉较近，如果穿刺靠近分叉处，那么两种穿刺方法可能会难以区分。这就解释了为什么锁骨上入路时导丝和导管错位率很低，类似颈内静脉入路。而对于肥胖患者，由于锁骨上方脂肪的厚度通常低于锁骨下方，穿刺也会更加容易。
两篇文章中锁骨下入路组中并发症发生率的结果差异较大，Adrian等人的103例患者中没有报告并发症，而Kim等人在204例患者中报告了6例（一例发生血肿，两例气胸，其中一个需要胸腔引流），在200例锁骨上入路患者中报告了4例。这可能与操作者的经验有关，经验越丰富，并发症越少。
安全性
虽然两篇文章都证明了锁骨上入路更安全，但我们更关注的是采用锁骨上入路的安全性和可接受性，以及是否能进行大规模推广。
在早期的一系列锁骨上入路穿刺中，偶尔会出现血管破裂和血胸的严重并发症，就像锁骨下入路和颈静脉入路一样。其实大多数血管穿刺部位，如锁骨上、锁骨下、颈内动脉和股动脉，都存在一定的安全边界。
如果静脉或附近的动脉被撕裂或刺穿，操作者要直接加压，或通过填塞来控制出血，必要时进行手术止血。相比之下，第一肋骨近端的锁骨下动脉和静脉几乎没有组织保护它免受邻近的低压胸膜腔的影响。
在开胸、胸腔镜或CT检查该区域(见图1)，我们可以看到锁骨下动脉以及锁骨下静脉和上腔静脉的近端部分毗邻胸膜。当出现血管破裂时，不能施加外部压力控制出血，就有可能出现危及生命的并发症。
图1胸部CT显示的右侧锁骨下静脉
(a)右颈内静脉;(b)右颈动脉;(c)左锁骨下动脉;(d)和右锁骨下动脉;(e)它们都离胸膜腔很近
比如可能需要胸腔引流或者开胸止血，若穿刺点靠近血管分叉处，介入科医生放置血管支架也会有潜在困难。心包腔通常比人们认为的在主动脉近端分支延伸的更远，所以也存在血管损伤引起心包填塞的风险。一旦出现这种严重复杂的情况，那就不得不怀疑锁骨下静脉通路的安全性。
实用性
另一个问题是锁骨上入路是否存在左右侧的差异，由于进入左无名静脉可能有一个较平缓的曲线，因此从左侧进入会更容易，但致命缺点是很难将导丝或导管置入到腔房交界的良好位置。一种解释是左无名静脉的方向如图2所示。
图2上胸部轴向CT显示左无名静脉
(a)在升主动脉上有一个前弯，然后流入上腔静脉。左上臂注射的造影剂和血液与上腔静脉无造影剂增强的血液混合，形成两种色调的外观。无名静脉在胸部的角度和位置因人而异，且随年龄不同而不同，可以提供一个曲折的路径，使左侧中央导管在腔房交界处处于一个良好的位置。
因此，大多数有经验的操作者更喜欢右侧穿刺，上述文章中也提出了右侧的另一个潜在优势，即允许单个操作者将超声穿刺针引导和确定导管位置同时进行。
导丝在进出针头时有被剪断的风险，所以通常建议先使用塑料导管或带瓣膜鞘进行静脉穿刺。但缺点是价格昂贵，且使用不便。手臂外展和针尖尾部方向对齐也可提高导丝或导管放置的成功率。
结 语
在超声引导下锁骨下中心静脉穿刺时，即使是有经验的操作者，其并发症发生率也并不会比颈内静脉或者股静脉穿刺的发生率低。因锁骨下入路时导管位置易错位，故锁骨上窝的实时超声似乎对检查和纠正位置不当是有利的。
尽管已经证明锁骨上入路是具有优势的，但医学界仍一直存在对锁骨下入路相关并发症的担忧。当进行任何干预时，临床医生都必须预想到并能处理其操作引发的并发症。行中心静脉穿刺时慎重选择某一种方法，并考虑此穿刺点背后的风险和好处。
中心静脉通路的并发症发生率会随着时间、地点、方法和操作者的经验的不同而有差异。不可否认的是，麻醉医师对新型导管置入和超声技术越来越熟悉，技术的进步降低了并发症发生率。
目前还不清楚真实并发症的发生率或严重程度是多少，关于锁骨下静脉的三种主要入路(腋窝、锁骨下和锁骨上)的比较也缺乏证据，也很难评估它们之间的优劣性，长期并发症（血栓形成等）的发生率也不清楚。
因此无论是在个人、地方或国家层面，都需要更可靠的研究，这样才可以更好地指导临床决策。
参考文献: B. D. Simpson, A. Bodenham. Central venous access by the subclavian vein – what is bestpractice? [J]. Anaesthesia, 2021, doi:10.1111/anae.15602.
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