肝硬化营养不良——从改善门静脉高压获益
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作者：临床肝胆病杂志
肝硬化是肝纤维化的晚期和不可逆阶段，组织学特点是肝叶结构破坏，假小叶形成，失代偿期肝硬化患者常表现为肝功能失代偿及门静脉高压。食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性脑病等是常见的门静脉高压并发症。除了门静脉高压导致的这些危急重症外，约40%代偿期肝硬化患者存在营养不良；当疾病进展至失代偿期，65%~90%患者处于蛋白质-能量营养不良(PEM) 状态，身体成分发生改变，去脂组织和体细胞减少，蛋白质和/或热量供给不能满足机体维持正常生理功能的需要，机体多器官功能减退，疾病的预后不良[1-2]。此外，PEM时，机体骨骼肌分解，消瘦明显，导致少肌症，即骨骼肌质量减少和肌肉强度降低[3]，其在肝硬化中发生率超过40%[4]。
1肝硬化门静脉高压与PEM
引起肝硬化营养不良的原因主要为摄入不足及消耗增加。肝硬化时，由于肝脏合成和代谢功能障碍，门静脉系统血液回流障碍，胃肠道黏膜淤血、水肿，蠕动功能减弱，患者多有腹胀、纳差，食物摄入减少，营养物质吸收障碍。患者反复消化道出血，出血期间禁食的治疗，均加剧患者营养不良的发生[3, 5-6]。此外，肝硬化患者因担心肝性脑病的发生，常过度限制进食蛋白食物，导致机体蛋白质摄入不足[7-8]。门静脉系统高动力循环状态是肝硬化门静脉高压的特征之一，其高代谢状态使机体耗能增加，患者能量消耗高于正常状态人群。患者总能量消耗主要包括静息能量消耗、体力活动能量消耗及食物特殊动力学作用能量。能量代谢情况可以通过间接测热法(代谢车)进行测量，有研究[9]显示，肝硬化患者24 h总能量消耗测定约是静息能量消耗的1.3~1.4倍。
2肝硬化营养不良的筛查及检测方法
人体成分测定是评估肝硬化营养不良类型的一项重要方法。目前临床上多种检查手段可用于评估人体成分，如双能X线法、CT断层扫描法、磁共振法及生物电阻抗法等。其中，CT断层扫描法是测定骨骼肌、皮下脂肪及内脏脂肪组织的金标准[10]。CT扫描第三腰椎截断平面的骨骼肌面积代表全身骨骼肌质量是诊断少肌症的重要方法[5]。基于细胞液体重量与电阻抗值呈明显相关的原理，可用生物电阻抗法测得的电阻抗值，推算出细胞总液体量及细胞外液体量，从而分析人体成分。当输入电流低于50 kHz时，电流不能通过细胞膜，此时只能测得细胞外液体量；当电流超过200 kHz时，电流可以通过细胞膜，此时测得的水重量为总液体量。通过矫正体质量、性别、身高、年龄等，推算出肌肉、脂肪量等含量[11]。生物电阻抗法测定人体成分具有操作简便、安全、无创、无辐射、成本费用低廉等优点，但其结果容易受机体水肿影响，肝硬化患者多合并腹水，其检测结果评估应考虑这一因素。营养风险筛查工具(NRS2002)包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3个部分。欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)指南建议所有肝硬化患者均需采用NRS2002进行营养风险评估，评分≥3，则存在营养风险[12]。由于少肌症是肝硬化患者预后不良的独立危险因素[13-14]，在人体成分测定中，应重视少肌症的筛查。
3肝硬化营养不良的饮食干预
NRS2002评分≥3分、BMI＜18.5 kg/m2及Child-Pugh评分C级的患者，均需进行营养干预及支持，补充足够的蛋白质[12, 15-16]。对于肝硬化患者，ESPEN指南推荐每日能量摄入应达到30~35 kcal/kg[12]，中国专家共识建议每日的总能量供应为25~40 kcal/kg[17-18]，更宽松的能量供应建议可使不同程度肝硬化患者产生更好的依从性。
多项临床研究[19-20]认为，少肌症是肝硬化的独立危险因素，与其不良预后高度相关。一项来自韩国的研究[21]显示，蛋白质摄入不足导致的少肌症较终末期肝病模型(MELD)评分及门静脉压力梯度对肝硬化不良预后具有更强的预警作用。因此，纠正蛋白质-营养不良及少肌症状态，对于改善肝硬化患者的预后具有重要的临床意义。已有研究[22]表明，适量蛋白质摄入并不增加肝性脑病发生率；相反，低蛋白饮食及少肌症是肝性脑病发生的独立危险因素。通常推荐肝硬化患者每日蛋白质摄入量为1.2~1.5 g/kg，轻度肝性脑病者，蛋白质摄入不限制；对于严重肝性脑病者，每日蛋白质摄入量推荐为0.5 g/kg[12]。也有研究[23]报告，给肝硬化患者补充支链氨基酸制剂可以有效降低肝硬化患者少肌症发生率，甚至降低病死率。实施营养支持的难度在于患者及家属对膳食能量及营养组成不了解，常导致膳食不合理，未能提供足够的食物能量及蛋白质。因此向患者普及食品的营养知识及烹饪常识，结合患者个体情况才能有效实施营养干预。
4肝硬化营养不良的介入干预
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗门静脉高压及其并发症的重要方法，有效降低门静脉压力，对食管胃底静脉曲张破裂出血、难治性胸腹水、肝肾综合征等肝硬化门静脉高压系列并发症具有明确的疗效[24]。TIPS可降低门静脉压力，使腹水重吸收，脾静脉和肠黏膜血液重新回流到肝脏，蛋白丢失量减少，肠黏膜淤血水肿改善，患者腹胀改善，有利于营养物质吸收。TIPS术后远期肝功能改善，有利于营养物质的消化吸收，食欲恢复，肠道营养物质吸收效率提高。此外，TIPS术显著降低食管胃底静脉曲张破裂再出血，有利于恢复进食，营养摄入增加；TIPS术后肝硬化患者高动力循环状态得到改善，机体耗能减少。营养物质摄入不足及消耗增加之间的失衡得以纠正，患者营养状态最终得以改善[25-26]。已有的临床研究[27]观察到，TIPS术后患者营养状况均获得不同程度的改善，减少了少肌症的发生。但是，目前针对肝硬化患者TIPS术后的营养状态的研究较少，需要更多设计良好的高质量临床研究，推动临床医生科学干预肝硬化患者的PEM。
5小结
肝硬化患者普遍存在营养不良，其主要表现形式为PEM，严重影响患者预后。门静脉高压导致的营养物质摄入减少、吸收障碍，以及因高动力循环状态导致的能量消耗过多是肝硬化患者营养不良发生的重要因素。TIPS可有效降低肝硬化患者门静脉高压，有助于改善其营养状态。
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