王月强：新形势下的医保飞检，更加注重权利义务对等性
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作者：长三角健康
编者按：2022年1月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议明确，2022年医保工作要干九件事。其中第七条关于“加大欺诈骗保打击力度，完善行刑衔接、行纪衔接，扩大智能监控系统应用场景和应用范围，规范用好举报奖励机制”赫然在列。医保基金是百姓的救命钱，在对医保基金监管方面，国家始终在行动。
去年年底（12月1日），国家医疗保障局发布了关于《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》，在本办法实施后，《医疗保障基金监管飞行检查规程》(医保办发〔2019〕21号)同时废止。
为此，健康界特邀上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）助理研究员，为我们深度解读这份文件以及相关医保基金监管法制建设。
专家个人简介：王月强，上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）助理研究员，主要研究方向为卫生政策与法制监督、医保管理等。
新形势下，医保基金监管的法制建设不断加强，《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》出台，可以说，这份文件从根本上解决了医保监管的立法静态与执法动态的有机配合，确保监管的法律效果与社会效果，实现了医保监管的抽象法治到具体法治的转变。
医保飞检新办法，透露六个新变化
综观全国，骗保行为时有发生，基金违法监管难度有所加大。例如，安徽太和骗保、山东单县“全村脑中风”等案件，仍是国家医保治理改革中的的痛点领域和短板问题。国家实施医保基金飞行检查，例行检查医保基金监察情况，旨在对人民的救命钱予以良性监管。
与2019年版本的《医疗保障基金监管飞行检查规程》相比，《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》显得更加正式规范，具体变化有这些。
第一，新文件扩大医保部门启动飞行检查的情形。新文件第九条、第十条，在原来基础上增加了“（一）年度工作计划安排的”以及“（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的”这两项，将此两种情形增补为飞检启动的新条件，充分说明国家医保基金行政监督与社会监督的有机统一。
近年来，常有新闻媒体曝光骗保事件，比如说安徽太和骗保、山东单县“全村脑中风”等案件，在新文件中，医保基金监管将高度重视新闻媒体和社会舆论监督，并对此类情形提供飞行检查快速通道，迅速反应，有效执法。
另外，医保行政部门对医保基金的飞检将以“双随机一公开”方式开展年度工作安排。这种变化体现出，医保监督行政职能正在进行常态化建设，定期对各类医疗保障机构进行监管。
第二，新文件明确国家医保局对于飞行检查的行政授权与程序。如在第14条的“事前飞检方案报批”、第20条的“事中的特殊情形上报”、第22条的“飞检报告报备”等，均需要得到国家医疗保障局的同意或批准。可以说，国家医保局对于医保飞检的工作以流程化的形式进一步规范化，显得更加正式与严肃。
第三，新文件强调飞行检查的检查组与被检查对象的权利义务的互等性。19年版本的医保飞检过于注重检查组对于被检查对象的单一查处行为和配合义务；现在版本的飞检将检查组的行为从“行政性”逐渐软化，并予以柔性指导，如第18条被检查对象的有结果反馈、异议解释等相关的依法处理和法律救济权利。检查组与被检查对象在飞检法律关系的权利义务都互相对称，改变传统的机械执法、重视被检查对象的指导性和认同。“查处与处罚不是行政目的”，提高了飞检结果的可接受性。
第四，强调飞行检查组与被检省（市）医疗保障行政部门的法律配合。如第19条被检查对象的不配合、不提供等交由当地医保部门的处置权力，第21条当地医保部门对于检查结果的互相沟通、意见提出与反馈等权利。通过当地医保部门在飞检过程中的介入，可以更好的以飞检结果为依据发挥国家医保局对当地医保局的层级指导，也进一步督促当地医保局对区域内的医保定点单位的基金监管。
第五，强调了党内监督与行政监管的配合。第24条对中共党员违规骗保的纪检监督，第27条对于违反党纪国法、违反中央八项规定及其实施细则精神等腐败行为的查处，都表明了纪检监察机关要履行监督的再监督职责，以监督执纪问责压实医保基金监管部门和公立医疗机构的责任。
第六，重视医保基金的协同监管。如第28条加强飞检结果向同级卫生健康、中医药、财政等相关部门通报共享，第29条社会公开等，强化了检查结果的权威运用，提升了督查工作质效。
立法与执法，有机配合
国家近些年来加快医保基金监管法律探索，同时也在逐步加大执法力度。2021年1月国家出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是第一部医疗保障领域专门的行政法规。至此，医保基金监管工作正式纳入了国家与地方性执法依据的双轨道，这给医保监管的新情况和新问题具备了更加权威的立法依据。与此同时，国家同时印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，为医保基金违法监管提供了行政处罚的程序保障和指导要求。
2021年7月15日，国家的《行政处罚法》已经正式实施，这部法律提出了一些优化执法处罚理念、延长办案期限、辅助行政调查等内容医保基金监管带来新的法治要求。
2021年11月15日，国务院关于进一步贯彻实施《中华人民共和国行政处罚法》的通知，明确要求国务院各部委、各直属机构充分认识新修订的行政处罚法施行的重要意义，采取有效措施，作出具体部署，扎实做好贯彻实施工作。因此，《规程》的出台，是医保基金法治化的必然要求，也是贯彻落实《行政处罚法》的重要举措。
此次文件的出台，将使得医保飞行检查的工作更加规范和高效。
首先，这份文件从监督检查方式和程序上来看，更加科学合法。随着前期国家《行政处罚法》、国家医保局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》及本次《规程》的修订，医保基金监督的方式方法与程序均会达到一个新的法制高度。
其次，该文件依法理顺医保基金行政监督的多方法律关系。在新《规程》的指导下，国家医保局与检查组的授权委托关系、检查组与被检查对象的执法检查关系、检查组与被检省（市）医疗保障行政部门的专家业务指导等多方关系，以及国家医保局与地方医保局的行政指导关系等等都会逐渐明晰，建立更加规范高效、多元的医保基金法律治理体系。
最后，文件督促地方医保行政机关依法履职担责。将飞行检查结果与当地医保行政管理绩效评价结合，并与当地公安、民政等相关部门共享，可以更加有效发挥医保监管的权威和效能。
总之，医保监管在立法静态与执法动态方面将有机配合，如此一来，将有效确保监管的法律效果与社会效果，实现医保监管从抽象法治到具体法治的转变。
公立医院监管，更加严格规范
飞行检查是有利的政策工具和管理抓手，将对其主要被检查对象的公立医院医保基金监管，提出更加严格规范的要求。
首先，促使公立医疗机构进入逆向规制。医院反向解读《办法》，从负面清单积极对标正面做法，根据检查要求及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，医院内部的医保基金管理会有所优化，医院的主体责任会有所强化；
其次，医疗机构信息化建设会加快。建立医保管理系统网络、建立院级监督管理部门等，飞行检查需要提取各类病历材料，需要医院投入一定的物力人力财力等，健全药品收费目录、耗材收费目录、收费编码和医保编码，填报并上传住院服务的诊疗信息、费用信息等医保数据。
再次，从“管费用”到“管行为”，医疗服务会更加精细化发展。提高医疗服务质量监管，以控费为抓手，优化医疗服务，临床避免过度医疗检查、手术、开药等，围绕合理用药、合理检查、合理住院、合理治疗、合理收费，合理开展诊疗，构建医保质量规范管理体系，提高病人满意度，有利促进医院高质量发展。
未来，随着中国全力推动DRG与DIP支付方式改革，医保飞行检查是加强医保基金监管的重要方法，将会有哪些新变化？按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，飞行检查会对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为进行重点关注。
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