磨除内听道在听神经瘤手术中的意义
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作者：parpar
听神经瘤占颅内肿瘤6％～9％，占桥小脑角区肿瘤80％～90％…，主要采用手术治疗，而术中充分磨开内听道，充分暴露面神经与肿瘤的关系，是肿瘤全切和最大程度的保护面神经功能的基础。本文探讨听神经瘤手术中磨除内听道的临床意义。
内听道的解剖结构
有研究表明，内听道平均直径约4mm，总长度为(9．9±0．9)mm，受手术角度的限制，内听道最大磨除长度平均为7．09mm，接近总长度的2／3，但存在个体差异”。内听道后壁与骨性半规管、前庭窝毗邻，乳突气房可突入内听道后壁，颈静脉球也可达到内听道水平。左右侧颈静脉球顶到内听道的平均距离分别为5．9mm和2．7mm。
内听道的磨除方法
听神经瘤术中，我们磨除内听道后壁的方法：以内耳门为中心，在其上方切开硬膜，翻向内听道，暴露内听道后壁。采用金钢钻磨除内听道后壁，在脑面垫衬手套皮片，不用棉片，周围不能有任何异物，一旦卷入异物，易损伤神经组织。磨除骨质时，要持续冲水降温。后壁的磨除要尽量暴露内听道内肿瘤，长度要适当，避免损伤相邻重要结构。内听道磨除范围不可过大，部分患者可能系高位颈静脉球，易损伤大出血。向外磨除过多，会损伤半规管，磨除时要谨慎。骨质磨除后，如有板障出血，可用骨蜡封闭；如岩骨气房被磨开，需用骨蜡或医用耳脑胶和薄层肌肉严密封闭防止脑脊漏，但肌肉块不可过大过厚，否则会压迫血管和神经，导致迟发l生神经功能损害问。
肿瘤的切除方法影响听神经瘤的显微手术效果的因素是多方面的，包括肿瘤大小、质地、血供、囊变、生长方向、与神经血管关系以及术者的经验等。
总结如下：
①沿蛛网膜分离肿瘤，避免损伤周围的神经和血管。如肿瘤较大，先行瘤内分块切除减压，扩大手术空间，然后磨除内听道，辨清面神经、听神经走行方向后再分离、切除肿瘤。如为中小型肿瘤或肿瘤与脑干粘连紧密，颅神经难以辨认和分离，则先磨开内听道后壁，再分离、切除内听道内肿瘤。
②在神经电生理的监测下，先分离出后组颅神经和小脑前下动脉、小脑后下动脉，及小脑与肿瘤的边界，寻找面神经起始部，确定面神经与肿瘤的位置关系，然后再依次分块切除肿瘤下极、上极和前极，最后处理内听道及其附近的肿瘤。
③处理肿瘤下极，沿蛛网膜分离出后组颅神经，注意分离并保护小脑前下动脉及其分支，因其供应面神经、前庭蜗神经及脑干的血运，而且常与肿瘤囊壁粘连较紧，分离困难时可在血管壁上残留小片瘤壁，避免损伤小脑前下动脉及其分支，以免造成严重后果。
④处理肿瘤上极，沿蛛网膜分离，注意保护其腹侧面的三叉神经。⑤处理肿瘤内侧面，因其与脑干相邻，沿蛛网膜分离时避免过分牵拉，如肿瘤与脑干粘连较紧，不可强行剥离，避免损伤脑干。⑥处理内听道内肿瘤，要先磨除内听道后壁，磨除程度以能全切除内听道内肿瘤为宜，不可过度磨除，避免损伤神经、颈静脉球等，增加手术风险。内听道磨开后，在显微镜下切除内听道内肿瘤，同时需神经电生理监测，采用锐性分离的方法将肿瘤从神经表面分离。
对于听神经瘤尤其是大型听神经瘤，面神经常被肿瘤挤压变形呈薄膜状，与肿瘤粘连在一起，镜下难以分辨出面神经。此时需借助面神经刺激器才能将肿瘤壁与薄膜状面神经鉴别后分离。
分离的原则：
①分离瘤壁与神经时以锐性方式分离，尽量保护蛛网膜的完整性。
②要牵拉肿瘤包膜，不可牵拉神经，力量不可过大，避免间接牵拉损伤神经。
③分离中尽量避免使用双极电凝，不能随意钳夹任何组织，以免损伤神经或供血动脉及其分支，造成面神经、听神经的继发性损害；若遇出血可用明胶海绵或速即纱轻压止血。
④当肿瘤在内听道口粘连较紧时，可转向脑干端分离面神经，在术中神经电生理监测的指导下进行分离。如肿瘤包膜与面神经、脑干粘连紧密，难以分离，宁可残留小片瘤壁，也不可强行剥离，否则会损伤面神经功能及脑干功能，术后密切随访。
⑤术中要常规应用神经电生理监测。
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