那个患狼疮的女孩，顺利当妈妈了
近日，美国糖尿病协会（ADA）发布2021版糖尿病诊疗标准。主要建议如下： 首选二甲双胍 标准建议，二甲双胍是2型糖尿病的首选初始药物，若患者能够耐受且无禁忌证，应一直应用二甲双胍，某些特殊情况下在开辰龙棋牌手机版,重庆沙坪坝房价,杭州水利水电学院,
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作者：李青天津市泰达医院
2020年1月中旬，快过春节了，疫情也刚刚开始。
白白胖胖的大美26岁，刚和男朋友定了婚，生活有滋有味，没想到一场感冒差点改变了她的命运。
冬天患感冒，也没什么奇怪的。可奇怪的是，大美感冒后没几天腿肿了，尿的尿有许多泡沫，久久不消散。开始她没在意，以为是累的，过几天就好了，可过了几天，水肿不但没好，反而越来越重了，还有胸闷、憋气的感觉。
大美觉得不对头，赶紧来医院。在门诊简单做了检查，就发现了大问题。血压高，水肿，尿常规3+，低蛋白，而且还有腹水和胸水。
于是医生收她住院。住院后详细检查发现，尿蛋白定量12.35g/d（正常小于0.15g/d），血浆白蛋白16.3g/L（正常34～48g/L），大量蛋白尿，低蛋白血症，血肌酐还一过性升高，可以明确的是肾病综合征、急性肾衰竭。
内科医生都知道，血浆白蛋白低于20g/L就属于危重状态，于是我们报了按照危重情况进行了紧急处理。
因为大量蛋白尿，血液中的抗凝因子从尿中大量丢失，血液处于高凝状态，特别容易发生血栓、栓塞性疾病，比如肺栓塞、肾静脉血栓等，尤其是肺栓塞，是一种致死性并发症。
所以，我们及时给她抗凝治疗，同时给利尿消肿等对症处理以及沙坦类降压药等治疗。
01 肾病综合征
肾病综合征不是一种病，而是许多肾脏病的共同表现，只要同时符合两个条件就诊断为肾病综合征：
●大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5g/L
●低蛋白血症，血浆白蛋白≤30g/L
引起肾病综合征的原因有很多，常见的有肾小球肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、系统性小血管炎性肾炎等，而不同的原因治疗措施和结局是不一样的。
那她的肾病综合征是怎么引起的呢？
为了确定病因，按照诊疗规范，我们给她做了肾穿检查。
肾穿所取的肾脏组织要做普通显微镜、免疫荧光显微镜和电子显微镜检查，这都需要时间。
等待病理结果期间，她自身抗体检查结果出来了，抗SM抗体阳性！这个抗体是系统性红斑狼疮的特异性抗体，阳性高度怀疑她是系统性红斑狼疮。
但她白白胖胖的也不像是狼疮患者呀！但愿检查有误吧。
几天后，病理结果出来了，就是系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。
也就是说，她的蛋白尿是由于系统性红斑狼疮引起的。先有狼疮，因为一场感冒诱发出现了肾损害。
女孩不愿意接受这个结果。她刚26岁，还没有结婚生育，这个结果搁谁身上谁都难以接受。而且她也不愿意接受激素治疗，认为自己本来就比较胖，用激素后不是越来越胖吗，还怎么见人？
我们告诉她，她的病情属于早期，应该好治疗，控制好的话能像正常人一样生活。激素虽然副作用多，但对她的病而言，没有比激素更合适的药物，而且如果控制好的话，大部分副作用都是可以避免的。
经过开导后，女孩接受了现实，并愉快的接受了我们的建议。
02 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮名字中包含两个关键词：系统性和狼疮。
所谓的系统性，意思是全身性疾病，各个器官、组织系统都可能受影响，其它疾病的病名中如果有“系统性”三个字也是这个意思。
而“狼疮”的来历是，1828年，法国的一个皮肤科医生首先报道了一个患者面部出现像狼咬过后的不规则红斑，红斑呈水肿性，中间凹陷，边缘突起，于是把这种病命名为“红斑狼疮”。
后来发现，这种病不但损伤皮肤，也损伤许多器官，不过以“狼疮”命名，说明这个疾病皮肤损害是一个特征。
系统性红斑狼疮是经典的自身免疫性疾病，差不多所有的病例都会出现肾损伤，大部分患者是因为出现了肾脏症状比如蛋白尿才就医，进一步检查发现原来是狼疮。习惯上我们将狼疮的症状分为肾脏症状和肾外症状。
系统性红斑狼疮多见于年轻女性，男女之比为1:7～9，发病年龄以20～40岁最多，幼儿或老人也可发病。
肾脏症状主要表现
●蛋白尿、血尿、高血压。
●严重者出现肾病综合征，伴程度不等的腹水、胸水和心包积液等。
●早期肾功能正常，严重者很快发展为慢性肾衰竭至尿毒症。
许多狼疮患者死于尿毒症及相关并发症。
肾外症状主要表现
●低热，皮肤粘膜病变，比如典型的“蝶形红斑”、光过敏等。
●骨关节疼痛。
●贫血、白细胞减少。
●心肌炎。
●脑炎。
●肝损害等。
系统性红斑狼疮远期疗效虽不理想，但并不是不治之症，个别早期病变，维持治疗几十年生存的都很好。
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，自身免疫系统损害自己的肾脏以及各组织器官。所以治疗首选激素，并联合免疫抑制剂，目的是抑制自身免疫，减轻肾脏及其他组织的损伤。
激素的治疗原则是足量治疗一般3个月，然后剂量递减，最后小剂量长期维持。
我们给她使用了激素联合免疫抑制剂治疗，甲泼尼龙每天6片，晨起一次顿服。同时使用大量的沙坦类或者普利类降压药，目的是降压、降尿蛋白、延缓肾损害。
此外，针对各系统的损害进行对症治疗。
03 激素
我们常说的激素指的是糖皮质激素，是肾上腺皮质分泌的一种激素，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗免疫、抗炎、抗毒、抗休克作用。
在目前还在临床使用的药物中，糖皮质激素具有历史最长、应用最广、副作用最多三大特征。
正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇，相当于20mg氢化考的松，或者1片泼尼松，或者1片甲泼尼龙。
糖皮质激素的作用随剂量的不同而有差异。生理剂量（也就是每天一片）的糖皮质激素只能影响糖、蛋白质、脂肪代谢过程，只有超生理剂量的糖皮质激素才有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用。
所以，治疗自身免疫性疾病需要使用足量（超大剂量），比如泼尼松1mg/kg/日，或者甲泼尼龙0.8mg/kg/日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天10～12片，一般清晨一次顿服。
不过，最新的研究发现，“半足量”也就是每天6片的激素和足量治疗效果相当，但副作用明显减少，所以现在治疗自身免疫性疾病大多推荐每日6片激素治疗。
激素的副作用非常多。
最让患者难以接受的是脂肪从新分布引起的“向心性肥胖”，面部、胸背部、腹部的脂肪越来越多，而四肢的脂肪越来越少，俗称“满月脸”、“水牛背”等。
最让医生头疼的是感染，因为激素抑制了自身免疫，抵抗力下降而出现各种感染，有些感染是致命的。
其他的副作用还有糖尿病、高血压、骨质疏松、胃和十二指肠溃疡、失眠等。
不过，这些副作用都有医疗措施预防或者避免。
我们给她服用了激素及免疫抑制剂治疗，但疗效并不是希望的那么明显。
当时，她的压力很大，我们的压力也很大。因为突发疫情，相当于遇到了不明来历的敌人，既不知彼又不知己，普通人都不知道怎么预防，何况对一个服用免疫抑制剂而有高感染风险的患者。而且因为抗疫抽走了许多医护人员，病房的人手都紧张。
那时真是一段困难的日子。
1月中下旬开始服用激素治疗。用药2周，没有明显效果。住院1个月，效果还不明显。出院后继续用药，3月中旬时，病情有所好转，尿蛋白定量降到3.21g/d，血浆白蛋白升至27.3g/L。
此后，病情虽有反复，但还是明显向好的方向发作，血压完全控制达标，尿蛋白越来越少，表明肾损害越来越轻。血浆白蛋白逐渐升高，腹水、胸水消失，水肿也没了。
到7月中旬，尿蛋白定量已降至0.67g/d，血浆白蛋白完全恢复正常；9月份复查，尿蛋白已经完全转阴了。
此时，只是维持小剂量激素口服。
付出终于得到回报。
她原来比较胖，服用激素后因为担心更胖，于是就在我们的指导下开始控制饮食。服用激素8个月，她不但没有发胖，体重反而比患病前还减了一些。
9月中旬，她幸福的结婚了。
新婚之后，她又要面临下一个问题：能不能怀孕？
不怀孕吧，感觉对不住老公；怀孕吧，又怕自己的身体承受不了。
夫妻合计不出答案，又来咨询我们。
如果怀孕，孕期能不能用药，用什么药？
04怀孕对肾脏病的影响
肾脏病人怀孕是有风险的。
妊娠可以使肾脏的血容量增加50%，肾脏的负担也明显加重。如果孕前有基础肾脏病的话，肾病可能会恶化，尿蛋白加重，血压升高。
到孕中后期可能出现子痫，导致胎儿宫内发育迟缓、早产、新生儿死亡等。
所以，慢性肾脏病人，尤其是狼疮性肾炎患者怀孕，对孕妇不会，对胎儿也不好。
指南认为：
系统性红斑狼疮尤其是活动期患者妊娠时母体及胎儿不良事件发生的风险显著增加，所有狼疮患者孕前需评估妊娠时机、妊娠并发症风险和停用妊娠期禁用药物。
指南建议：
无狼疮活动、尿蛋白正常并停用妊娠禁忌药物比如免疫抑制剂6个月以上、血压正常及肾小球滤过率>60ml/min可考虑妊娠。
如果妊娠期间狼疮活动导致肾脏损伤持续加重，比如蛋白尿增加，血压升高，血肌酐升高等，或并发子痫前期，应尽早终止妊娠。
她就属于妊娠的高风险人群。
在我们和妇产科医生综合评估后，认为她符合妊娠条件，可以考虑怀孕。
在得到我们的肯定答复后，他们小两口高兴坏了。
下一个问题是，不能服用免疫抑制剂，孕期禁止使用沙坦类或者普利类降压药，那肾病复发了怎么办？血压这么控制？
根据指南，我们建议她妊娠期间使用小剂量的甲泼尼松龙，停免疫抑制剂环孢素，而改成羟氯喹口服维持治疗。降压药选择拉贝洛尔口服。
2021年6月，她幸福的怀孕了。
拉贝洛尔的疗效毕竟较弱，加上妊娠的影响，她在50天开始，血压开始逐渐升高，一度达到140/105mmHg，不过，谢天谢地，尿蛋白一直保持阴性，也没有出现明显水肿。
在妇产科医生的配合下，我们给她调整了降压药的剂量，血压很快得到了控制。
期间定期监测，胎儿的发育非常好。
预产期前，她就提前住进了医院待产。
今年3月初，预产期前后，产科给她做了剖腹产手术。手术非常顺利，她的血压、尿蛋白等各项指标正常，新生儿的发育也很好。
她顺利的当妈妈了。
刚出满月，在老公的陪同下，她就过来复诊，并送给我一盒幸福的巧克力，让我也分享她的快乐！
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