臂丛麻醉后呼吸困难的思考
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作者：米勒之声
那是我一个普通的晚班，五点钟多一点，我接到骨科的电话有一台手外伤清创手术。患者因为玻璃割伤手臂，怀疑有血管神经损伤，六点钟准备在臂丛麻醉下做前臂清创缝合术。
手术前，我去看了一下患者：男，52岁，身高165cm，体重80kg，平常睡觉容易打鼾，并且晚上睡觉喜欢高枕头。
询问病史时告诉我有高血压，每天抽烟一包，大概二十年左右，没有其他病史。
接好监护设备后，臂丛阻滞我选择肌间沟入路，药物选择为10ml利多卡因和10ml罗哌卡因。阻滞后约1分钟患者出现呼吸困难，难受，呼吸频率约25—30次/分，血压升高。立即吸氧，面罩呼吸，准备气管插管用具。患者这时候仍是清醒的，他比划着告诉我们要坐起来。立马摇床头高位约60度后，患者呼吸困难稍微好转。当时恰好上级医生也在现场，我们考虑是否肌间沟阻滞造成了气胸，所以和外科医生商量带着病人去照胸部X片。照片结果显示没有气胸，我们都长舒了一口气，患者呼吸困难明显好转。
和病人沟通后，病人同意回手术室继续手术。只是病人仍然不能平卧，躺平后即感到呼吸困难，气促。不得已最后我们在坐位下完成手术。两小时完成手术后回到病房的患者呼吸困难明显好转，在高枕头下没有再出现呼吸困难了。
那到底是什么原因造成的呼吸困难呢？
臂丛阻滞有经典的三个入路：肌间沟入路、锁骨上入路、腋路。我们选择的是肌间沟入路，并且在麻醉后1分钟立马出现呼吸困难。结合后面的胸片我们考虑是臂丛阻滞后顺带阻滞了膈神经所致。
我们胸廓的呼吸除了需要胸部的肌肉，腹部的肌肉，还需要膈肌的力量。膈神经阻滞是臂丛最多见的并发症。平时在臂丛肌间沟阻滞造成的膈肌阻滞后肺功能下降约30%，一般通过对侧肺部能代偿，大部分病人对呼吸影响不大。
这个病人在肌间沟阻滞后膈神经出现麻痹，膈肌动态功能下降，患者呼吸活动度也下降。恰好肥胖病人，抽烟，术前打鼾，这更加剧了患者的呼吸困难。
肥胖的病人通常在皮下、胸腹部和内脏都有大量脂肪堆积，胸廓运动受限，限制了胸廓的运动，所以呼吸功能本来就较低下。加之膈神经阻滞后患者出现对侧肺代偿下降，立马患者就出现呼吸困难。这也是患者没有气胸，但坐位后呼吸好转的原因。
体位对于肥胖者来讲有很大的意义。坐位下腹部脏器组织堆积在腹部，平卧时患者脏器上抬压迫肺部，这也是为什么很多体重超标的人喜欢枕头高的原因。
我的思考：
1.在临床中遇见肥胖和容易出现呼吸异常的患者应谨慎选择肌间沟阻滞，可选择锁骨上或腋路。
2.患者在肌间沟阻滞后谨慎辅助静脉全麻药，以免诱发或加重呼吸困难。
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