助于前列腺癌初次放疗后局部复发的挽救性根治性前列腺切除术患者
作者：健康县域传媒 编辑：富谷来源：健康县域传媒 构建强大的公共卫生体系，已是当今中国卫生健康领域的重要职能和主要任务。 由健康风险预警治理协同创新中心（简称“协同创新中心”）研究发虎牙平台直播,nba急速,办公室规章制度,
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作者：医学镜界
68Ga-PSMA-PET/CT helps to select patients for salvage radical prostatectomy with local recurrence after primary radiotherapy for prostate cancer
David Pfister,Friederike Haidl,Tim Nestler,Frederik Verburg,Matthias Schmidt,Maike Wittersheim,Florain Steib,Axel Heidenreich
First published: 12 June 2020
https://doi.org/10.1111/bju.15135
Citations: 6
68 Ga-PSMA-PET/CT有助于选择前列腺癌初次放疗后局部复发的挽救性根治性前列腺切除术患者
探讨镓 68 前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 ( 68 Ga-PSMA PET/CT) 在复发性前列腺癌患者中是否存在淋巴结转移 (LNM) 和局部复发的诊断性能初次放疗后。
患者和方法
我们回顾性分析了 142 例挽救性根治性前列腺切除术 (sRP) 后的患者，其中 50 例进行了68 Ga-PSMA PET/CT 作为术前分期模块。在多变量 Cox 回归分析中分析预测性临床参数。分析了68 Ga-PSMA PET/CT 对 LNM 和局部复发的敏感性、特异性、阳性 (PPV) 和阴性预测值 (NPV) 以及准确性。
结果
40例患者共切除613个淋巴结，14例患者23个淋巴结转移灶。在所有患者中， 68 Ga-PSMA PET/CT都可以发现局部复发。每个淋巴结的敏感性、特异性、PPV 和 NPV 和准确度分别为 34.78% (16.38–57.2%)、100% (99.38–100%)、100%、97.52% (96.69–98.15%) 和 97.55% (96.00) –98.62%）。对于检测局部复发，灵敏度和 PPV 均为 100%，准确度为 100%（92.89-100%）。
结论
68 Ga-PSMA PET/CT 应该是生化复发性前列腺癌的标准成像。使用此成像模块，可以检测到首次局部复发，并且可以比标准 CT 和骨扫描更精确地检测局部和远处转移。
介绍
前列腺癌患者局部疾病的两种主要局部治疗选择是根治性前列腺切除术（RP）和放射治疗（RT）。在中度或高风险疾病的情况下，雄激素剥夺疗法也被添加到 RT 中。然而，RT 后发生生化复发的风险在 22% 和 69% 之间变化 [ 1 , 2 ]。抢救性根治性前列腺切除术 (sRP) 是可行的，并且在特定患者的治疗指南中被推荐。近年来，前列腺癌初次治疗后复发的治疗发生了范式转变。最近在诊断成像方面的改进使得能够更有效地检测潜在的寡转移性疾病[ 1-5 ]。
联合集成正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 (PET/CT) 在这种范式转变中发挥了作用。以前使用放射性标记的胆碱衍生物的 PET/CT 标准方法已被使用68 Ga 标记的前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 小分子功能拮抗剂的更准确的 PET/CT 取代，只要有这种示踪剂可用[ 6 ]。使用68 Ga-PSMA PET/CT，即使 PSA 水平 <0.5 ng/mL，也可以预期临床有用的结果，尽管 PSA 水平较高、PSA 倍增时间较短和 Gleason 评分较高的患者的临床产量较高 [ 7]。对于转移的整体检测，该技术的灵敏度范围为 64% 至 97%，特异性范围为 93% 至 100% [ 1 ]。
对于孤立性局部复发的男性，sRP 是一种治疗选择，其 10 年癌症特异性生存率为 88.6% [ 8 ]。淋巴结转移 (LNM) 与肿瘤控制不佳和全身复发的高风险相关 [ 9 ]，因此必须准确识别这些转移以识别可能不会从手术中受益的患者。目前，文献中没有关于该患者组68 Ga-PSMA PET/CT 准确性的数据。因此，本研究的目的是探讨前列腺内肿瘤复发对68 Ga-PSMA PET/CT 检测 LNM 的诊断准确性的影响。
患者和方法 病人
我们回顾性回顾了接受 sRP 的患者在接受任何类型的 RT 或高强度聚焦超声 (HIFU) 局部治疗后孤立局部复发的图表。患者接受了前列腺活检，以在手术前通过腹部 CT 和骨扫描在组织学上验证局部复发和全身分期。最近，患者接受了68 Ga-PSMA PET/CT 进行全身分期。本研究中应用的68 Ga-PSMA PET/CT 扫描及其分析的程序已在之前进行了描述 [ 6 , 7 ]。在 sRP 中排除在分期成像中有任何骨或内脏转移证据的患者。扫描中的可疑淋巴结不是排除标准，与原发性 RP 相当。
治疗
打捞 RP 与主要方法没有区别，除了前面描述的预期可能的陷阱 [ 10 ]。患者在动脉 (A.) 髂外、内和闭孔窝区域接受了额外的扩大淋巴结清扫 (LND) [ 10 , 11 ]。
病理分析
所有手术样本均由经验丰富的董事会认证的泌尿病理学家进行宏观和微观评估。将切除的淋巴组织进行福尔马林固定，将淋巴结全部解剖并包埋在石蜡中。对苏木精和伊红染色的组织载玻片进行组织病理学评估，并以毫米为单位测量转移沉积物的最大直径。根据制造商的方案，用小鼠抗 PSMA 抗体 (PSMA 3E6; Dako, Carpinteria, CA, USA) 对这些样品进行自动免疫组织化学 (Leica Bond Max)。对于本研究，手术后的书面病理报告用于评估。
68 Ga-PSMA PET/CT 与组织病理学结果的匹配
手术样本由外科医生根据其来源部位进行标记。
显微镜检查后，先前68 Ga-PSMA PET/CT 扫描的结果与每个标本的组织学结果相关联。在不一致的情况下，相应样本的额外切片用抗 PSMA 抗体进行免疫组织化学染色。如果这未能解决问题，则通过连续切割评估完整的石蜡块，产生多达 40 个切片，然后再次对这些切片进行显微镜评估以排除微转移。
使用先前描述的方法将报告的68 Ga-PSMA PET/CT 结果与病理学报告进行了比较 [ 6 ]。68 Ga-PSMA PET/CT 扫描的敏感性、特异性、阳性 (PPV) 和阴性预测值 (NPV) 和准确度以及相应的 95% CI是在每个淋巴结、每个前列腺叶和每个患者基础。预后参数通过对数秩检验或 Cox 回归进行单变量和多变量分析来确定。P < 0.05 被认为表明结果具有 统计学意义。
结果
共有 142 名患者接受了 sRP。手术前的中位（范围）PSA 水平为 4.68 (2.68–8.25) ng/mL。总共有 40.85% 的患者有器官局限病变，而 20% 的患者在扩大的 LND 中至少有一个阳性淋巴结。56 例采用近距离放射治疗，62 例采用外照射放疗，5 例采用 HIFU，1 例采用质子治疗。从 RT 到 sRP 的中位（范围）间隔为 59.5（13-176）个月。18 名患者因 LNM 在手术前或手术后开始雄激素剥夺。在 47 名（33.1%）患者中，由于 PSA 进展≥0.2 ng/mL，生化复发。接受68例患者亚组的临床数据手术前的 Ga-PSMA PET/CT 与整个患者组相当。表1给出了更详细的信息。1、2 和 5 年的中位生化无进展生存率分别为 71.0%、59.9% 和 36.2%。
表 1. 患者特征
特征 总体 PSMA ñ 160 50 年龄，岁数，平均值（范围） 66 (62–71) 69 (51–84) pT 阶段，n (%) T2 66 (40.85) 23 (46) T3a 19(10.56) 七 (14) T3b 54 (33.8) 十九 (38) T4 4 (2.82)
失踪 17 (11.97) 1 * (2) PSA 水平，ng/mL，中位数（范围） 4.68 (2.68–8.25) 5.58 (0.2–16.56) 从 RT 到 sRP 的时间、月、中位数（范围） 59.5 (13–176) 60 (12–148) 随时接受激素治疗，n (%) 18 (12.68) 5 (10) 患者人数 N +, n (%) 36 (21.83) 14 (28) 生化失败，n (%) 47 (33.1) 4 (8)
- * 一名患者未进行 RP。
在单变量和多变量 Cox 回归分析中分析临床参数，以确定独立的预后因素。确定 PSA 复发的唯一独立预后因素是淋巴结分期，风险比 (HR) 为 0.32 (95% CI 0.164–0.626; P < 0.001) 和激素治疗，HR 为 0.274 (95% CI 0.117– 0.640；P = 0.003）。在表2中，针对之前接受过68Ga-PSMA PET/CT 扫描。为了检测前列腺局部复发，在每叶和每名患者分析中进行了相同的计算。在一名患者中，由于广泛的纤维化变化，没有进行 RP；然而，在手术尝试之前，通过活检证实了肿瘤复发。10例患者未切除淋巴结。总共切除了 613 个淋巴结，其中 14 名患者中有 23 个淋巴结转移。68 Ga-PSMA PET/CT 正确识别了四名患者中的八名。每个淋巴结和每个人的高 PPV 具有 100% 的高特异性。每个淋巴结的准确率相当高，为 97.55% (96-98.6)。然而，由于每个淋巴结仅 34.7% 和每人 28.57% 的低敏感性，阴性68对于 LNM，必须谨慎解释 Ga-PSMA。68 Ga-PSMA PET正确识别的 LNM 的中位直径为 11.5 (4.0-20.0) mm，而假阴性淋巴结转移的中位直径为 3.5 (1.0-8.0) mm（表3）。在免疫组织化学分析中，所有转移灶均显示 PSMA 染色。
表 2. 68 Ga-PSMA PET/CT 在检测 (a) LNM 和 (b) 局部复发中的诊断价值。
组织学 + 组织学—— % (a) 每个淋巴结 PET +, n 8 0 PPV 100 PET –, n 15 590 净现值 97.52 (96.69–98.15)
灵敏度， ％
34.78 (16.38–57.27)
特异性，%
100 (99.38–100)
准确性
97.55 (96.00–98.62)
每名患者 PET +, n 4 0 PPV 100 PET –, n 10 26 净现值 72.22 (65.12–78.36)
灵敏度， ％
28.57 (8.39–58.10)
特异性，%
100 (86.77–100)
准确性
75 (58.8–87.31)
(b) 每个前列腺叶 PET +, n 71 4 PPV 94.67 (88.79–97.55) PET –, n 17 8 净现值 32 (20.77–45.79)
灵敏度， ％
80.68 (70.88–88.32)
特异性，%
66.67 (70.88–88.32)
准确性
79 (69.71–86.51)
每名患者 PET +, n 50 0 PPV 100 PET –, n 0 0 净现值 –
灵敏度， ％
100 (92.89–100)
特异性，%
–
准确性
100 (92.89–100)
- +，阳性；-， 阴性的。
- 灵敏度、特异性、PPV 和 NPV 以及准确性以百分比 (95% CI) (a) 每个淋巴结和每个人和 (b) 每个前列腺叶（包括精囊和每个患者）给出。
表 3. 正确识别和遗漏的 LNM 和前列腺区域的体积。
检测到肿瘤 肿瘤漏诊 肿瘤淋巴结长度，mm，中位数（范围） 11.5 (4.0–20.0) 3.5 (1.0–8.0) 前列腺体积中的前列腺癌，mL，中位数（范围） 3.7 (0.1–24) 0.54 (0.2–16.25)
所有患者的前列腺 PSMA 摄取均呈阳性，这导致 100% 的敏感性和准确性以及每人 100% 的 PPV。这些结果不能转移到每叶分析，因为可能会遗漏更接近指标肿瘤的较小病变。正确识别的前列腺肿瘤的中位（范围）体积为 4（0.1-22.75）mL。假阴性肿瘤的中位体积为 0.49 (0.2–16.25) mL。同样，所有肿瘤在免疫组织化学分析中都显示出阳性 PSMA 摄取。一个肿瘤的病理结果表明有少量的神经内分泌成分。
讨论
推荐 sRP 有严格的指导方针，最好的肿瘤学结果需要适当的患者选择。据我们所知，这是第一批接受 sRP 并在术前进行68 Ga-PSMA PET/CT 的患者。从我们目前的分析中，我们学到了两个主要的教训。68 Ga-PSMA PET/CT 能够检测到所有患者的局部复发性疾病，尽管在多灶性复发病例中遗漏了小病灶。此外， 68 Ga-PSMA PET/CT鉴定的淋巴结 PPV 较高。不幸的是，由于手术时转移灶的尺寸很小， 68 Ga-PSMA PET/CT仍然漏诊了许多阳性淋巴结。
其他研究小组已经描述了病理淋巴结分期的重要性，因此迫切需要敏感的术前成像方式，并且我们的现代系列 [ 8 , 9 , 12 ] 也强调了这一点。
用医学成像方式识别小 LNM 存在普遍困难，PET/CT 并未完全改善这一点。通常手术时的 LNM 很小，在标准分期程序中不可避免地会被遗漏 [ 13 ]。赫勒曼等人。[ 13 ] 比较了68 Ga-PSMA PET/CT 与常规 CT 在原发性和挽救性淋巴结切除患者中的诊断效果。与我们目前的结果相反，Herlemann等人。[ 13 ] 报告了显着更高的敏感性和准确性，尽管两项研究中的高 PPV 和特异性强调了68术前环境中的 Ga-PSMA PET/CT。在这方面，我们目前的数据与 Jilg等人的一致。[ 14 ] 和 Rauscher等人。[ 15 ]，他分析了68 Ga-PSMA PET/CT 在挽救 LND 前无前列腺局部复发的诊断准确性。他们的计算主要基于区域和次区域分析，后者最能反映我们目前的分析。与我们目前的结果类似，这些作者分别强调了 98.6% 和 94.6% 的非常高的 PPV。
关于具有阳性 PET 结果的 LNM 的大小，中位短轴直径为 1.15 (0.4-2.0) mm，而具有假阴性 PET 结果的 LNM 的中位直径为 0.35 (0.1-0.8) mm。PET 扫描确定的 LNM 大小与传统 CT 扫描确定的病变大小（1.2 厘米）[ 13 ] 相似，与仅挽救 LND 设置的结果形成对比。吉尔格等人。[ 14 ] 报道了在假阴性淋巴结中发现的肿瘤沉积物的纵轴和短轴直径分别为 4.6 和 2.5 毫米。为了在68 Ga-PSMA PET/CT 上检测到至少 90% 的 LNM，纵向肿瘤大小的截断值为 6 mm。
相比之下，由于原发肿瘤位于原位，因此使用68 Ga-PSMA PET/CT对未经治疗的前列腺癌进行初始分期的数据很少。布道斯等人。[ 16 ] 首次描述了他们在 30 名高危患者中的经历，其中 12 名患有 LNM，其中只有三分之一在68 Ga-PSMA PET/CT 上呈阳性。这些结果与我们目前研究中发现的敏感性、特异性和 PPV 和 NPV 的值相当。在更大的患者队列中，Maurer等人。[ 17 ] 分析了68中高危前列腺癌患者的 Ga-PSMA PET/CT 扫描。将标准分期程序与68 次Ga-PSMA PET/CT 扫描进行比较，作者报告的敏感性为 68.3%，高于本研究。一项荟萃分析总结了68 Ga-PSMA PET 对原发性分期和复发性疾病的诊断效果，并显示对原发性分期的综合敏感性为 61% (95% CI 47–72%) [ 18 ]。这些结果强调，在原发肿瘤仍然存在的原发分期中，敏感性明显低于 RP 后生化复发的患者。一项澳大利亚研究 [ 19 ] 分析了68具有治愈目的的 RT 后 Ga-PSMA PET 结果。107 名患者的结果与 PSA 水平相关。有趣的是，68 Ga-PSMA PET 已经在 1/4 的 PSA 水平非常低的患者中进行了检查。随着 PSA 水平的升高，淋巴结节和内脏转移的风险增加。在 PSA 水平 >2 ng/mL 时，35.7% 的病例出现淋巴结转移。这些数据与我们目前使用68 Ga-PSMA PET的淋巴结检出率相当。通过我们的病理证实分析，我们现在知道 LNM 的真阳性率几乎翻了一番。
RT 后68 Ga-PSMA PET 对局部复发的诊断准确性数据很少，且大多无病理相关性。在已发表的系列中，在生化失败后进行了不同的 PSMA PET/CT。在最近的一项荟萃分析中，检测到局部复发的概率略高于 RP 后，但仅为 52%，远低于我们的报告 [ 19 ]。这些结果已被一项前瞻性研究证实 [ 20 ]，其中 238 名患者在 RP（152 名患者）或 RT（86 名患者）后接受了 CT 和骨扫描的常规分期。在 199 名标准影像结果正常的患者中，148 名（74%）在68Ga-PSMA PET。RT 后的局部检测显着高于 RP（56% 对 10%）。在他们的进一步分析中，在放疗或手术之间没有患者亚组。在整个队列中，42% 的患者存在区域 LNM，定义为远离 A. iliaca 的盆腔淋巴结。在上述分析中，100% 的患者在非常低的 PSA 水平 <0.5 ng/mL 时出现局部复发。在更高的 PSA 水平下，多达 20% 的病例发现了远处转移。在我们目前的患者队列中看不到这些高发生率，因为远处转移是排除标准。未来，多参数 MRI 和68 Ga-PSMA PET的组合很可能比 CT 具有更好的准确性。在 RT 后生化复发的 18 例患者中，进行了68 Ga-PSMA PET/MRI，并分析了与 PET 发现的解剖学相关性。关于淋巴结分析，特别是 T2 序列在亚厘米淋巴结中具有明显更好的相关性。所有这些淋巴结都可以用68 Ga-PSMA-PET 鉴定。局部复发最好用动态对比增强序列识别，灵敏度为 85% [ 21 ]。
结论
68 Ga-PSMA PET/CT 在识别 LNM 和前列腺局部复发方面具有高 PPV 和特异性。68 Ga-PSMA PET/CT 应该是挽救性局部治疗前的标准程序。如果用68 Ga-PSMA-PET确定阳性淋巴结，则需要与患者认真讨论 sRP，因为在淋巴结阳性的情况下，无进展生存期会显着降低。如果我们目前的数据可以得到验证，如果怀疑局部复发并且68 Ga-PSMA PET/CT呈阳性，则不需要进一步的病理检查。
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