从太仓经验看我国大病保险十年发展：“社商融合”精准解决百姓“看病贵”
近日，《四川等8省区医疗保障局关于开展省际联盟药品集中带量采购工作的公告》(以下简称《公告》)正式出炉。四川、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、海南、西藏等8省(区)作为省际联本站
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医疗保障是一项重大民生工程，寄托着人们对健康生活的强烈期盼。2012年，在我国步入“全民医保”时代后，政府在此基础上推出了一项医疗保障创新制度，即城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），对大病患者发生的高额医疗费用给予二次报销。基本操作是将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势。
党的以来，全民医保改革持续纵深推进，破解“看病难、看病贵”取得了突破性进展。数据显示，截至2021年底，我国基本医疗保险参保人数达13.6亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。大病保险制度是我国在医疗改革道路上探索出的一条运用市场机制解决居民看病难题的特色化新路径，至今大病保险已广泛覆盖全国12.2亿城乡居民。
江苏省太仓市作为大病保险制度的先行者，早在2011年就在确保医保统筹基金良性运作的前提下，开始探索符合当地民众需求的大病保险运作方式，为我国大病保险制度在2012年正式推行提供了可供借鉴的制度蓝本。十年革新，久久为功，太仓市大病保险怎样做到让百姓看得起病？进入新发展时期，当地与时俱进推出哪些新举措？近日，《金融时报》记者走进太仓市，对此展开调研并以此透视全国大病保险的运行成效。
在卫生经济学里，有一个名词叫“灾难性医疗支出”，是指在扣除用于食品的家庭支出以外，如果家庭的健康、医疗支出占据家庭一般性支出总和的40%以上，就认为该家庭发生了灾难性医疗支出。
《中国家庭追踪调查》一组数据显示，2012年、2014年、2016年和2018年，城市居民家庭发生灾难性医疗支出的比率分别为11.01%、11.99%、12.42%和11.88%，而这个数据在农村居民家庭分别为18.42%、16.64%、18.45%和18.31%。大病保险制度出台的目的，就是为了应对我国城乡家庭灾难性医疗支出的发生。
家住太仓市的郁女士家境本就不太宽裕，2020年，其丈夫闫先生又患上了骨髓抑制性贫血病。“2020年，我丈夫住院和去门诊看病的医疗费总共花费72万余元，医保报销后还有超过41万元需要自己支付。”郁女士边翻看手机记录边告诉记者，多亏了大病保险的补充保障，我又报销了178207元，线年，闫先生的病情仍未见好转，这一年他经历了22次住院和37次门诊治疗，所花医疗费用也多达61万余元，大病保险二次报销再度承担了约42%的医疗费用。截至目前，大病保险共计赔付郁女士一家438101元。
记者查阅人保健康江苏苏州中心支公司提供的一份“太仓市大病保险历年发展情况”清单发现，2011年，当地大病保险参保人数为538472人，到2021年这一数字升至685064人。截至2021年底，太仓市大病保险已赔付67676名参保群众，赔付金额达3.25亿元，大病保险的参保人员保障水平平均提高了10%。其中，医疗费用10万元以上的患者实际补偿比例超过80%，个人自负医疗费用比例普遍在20%以下。
大病保险这些年所发生的变化，太仓市的人民感触最为深刻。“2019年、2020年，我丈夫治病所需的一些进口药大病保险是不报的，现在都可以报销，否则我家情况可能更困难。”说到此，郁女士的声音有些哽咽。
苏州太仓市医疗保障局党组、局长杨琴洁对《金融时报》记者表示，随着经济发展，百姓就医需求日益提高，“看病难，看病贵”成为群众“急难愁盼”的一大问题。而大病保险最重要的作用就是减少了民众医疗支出的自费部分，极大缓解了“看病贵”以及部分困难群众“因病致贫、因病返贫”难题，真正做到让人们病有所保。
据她介绍，太仓市大病保险有三大特点：一是不区分人群，包括职工参保人员和居民参保人员，实现了所有参保人员全部纳入大病保险保障范围；二是病种全覆盖，所有符合规定的病种费用，都属于大病保险可报销的范围；三是报销金额不设上限，从200万元到400万元甚至更高，都可以进行大病保险的报销。
目前，太仓市大病保险的待遇享受主要分为两部分，一部分是自负费用，起付线元；第二部分是合规自费费用，起付线元。两部分的医疗费用都达到起付线以上时，大病保险按照比例进行报销。费用越高，报销的额度越大。
2012年，国家发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出建立大病保险制度，由此揭开大病保险试点推行的序幕。2015年，大病保险进入全面实施阶段。到2022年，我国大病保险发展正好走过十个年头。
十年间，各地保险行业积极参与配合地方医保部门探索大病保险运行，除“太仓经验”外，全国还涌现出以“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”为鲜明特点的“湛江经验”、市场之手与政府之手有机结合的“襄阳经验”等。十年来，我国大病保险实际报销比例在基本医保的基础上提高了10%至15%，大大减轻了大病患者的就医负担。保障范围也从最初仅覆盖大病住院保险逐步扩展至“门诊大病”“贫困人群倾斜补助”“特殊疾病保障”等。这期间，各地医保部门逐步完善政策内容，不断调整起付线及报销目录，显著提高了大病保险的保障水平。针对特困人群，绝大多数的大病保险项目还采取了倾斜性赔付，为我国打赢脱贫攻坚战做出了突出贡献。
去年11月，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》后，大病保险制度与基本医疗保险、医疗救助携手走向纵深发展和进一步完善阶段，其共同构筑的三重医疗保障，为全国百姓织密一张医疗保障网。
随着我国医疗保险制度改革的稳步推进，参保人员对医疗保障能力和服务水平的要求不断提高，但随之攀升的医疗费用开支也给医保基金带来不小压力。以太仓市为例，当地大病保险参保人员多、业务量大、医疗行为监管情况复杂，医保基金必须要做到合理“节流”。这对医保基金管理部门提出前所未有的挑战，大病保险商业化运作成为应对挑战的有效“助攻”。
2020年1月，银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确指出要完善商业保险机构承办城乡居民大病保险运行及监管机制，提升服务水平，积极参与医保控费。这对大病保险市场规范运行，进而保证参保人合法权益、推进大病保险业务有序发展起到鞭策作用。
大病保险要想可持续发展，医疗费用支出的有效管控是关键。对此，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险业务专业化程度高、管理复杂、风险大，尤其是会受医疗卫生环境影响，需要专业化的风险管控技术和手段，强化对医疗服务过程的监督和干预，否则很容易造成保险赔付率居高不下，导致商保机构处于经营亏损状态。保本微利或收支平衡原则一旦被打破，政策性保险制度的可持续发展堪忧。
“医保基金是老百姓的‘救命钱’，医保服务关系到百姓对民生实事的感受。”人保健康江苏苏州中心支公司总经理张涛对《金融时报》记者表示，太仓市医保局早在2011年就引入了商保机构开展医疗服务监管，2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，对引入社会第三方力量参与监管服务进行了明确规定。作为经办大病保险的商保机构，人保健康构建起了“三位一体”的经办服务机制，“参与医疗服务监管，维护医保基金安全”正是其中关键一环。
通过发挥商业保险健康管理优势，近年来商保公司协助医保局深度参与不合理医疗控费的力度持续加大。人保健康与太仓市医保局共同设计研发了结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算。业务信息系统对接后，商保公司还能实现大病保险业务的全流程信息化管理，避免产生数据偏差。此外，通过对参保人、定点医疗机构、区域内医保数据的分析，险企可对参保人的消费行为和医疗机构的医保服务行为进行监督控制。
张涛举例说，“人保健康已经建立起医院巡查队伍，定期或不定期以明察暗访的方式，对重点医院进行风险控制。公司还会派遣业务人员加入医保日常稽核，积极参与飞行检查，对医疗费用发生情况进行后台大数据分析，对外伤住院后发生的大病理赔案件进行病因溯源，减少不合理医疗费用的产生。”
通过建立常态化健康宣教机制、实地巡查与专家审核相结合的监管模式以及规范理赔结算与定期走访病友的管理制度，商保公司可以做到在病前抓健康服务、病中抓诊疗监管、病后抓理赔结果随访。据统计，截至2021年底，政企双方联合办公人员实地巡查当地医院2302次，走访参保病人3万余人。人保健康协助当地医保部门开展外伤调查27162份，异地票据审核4500份，今年还将继续配合医保部门开展药店及门诊全覆盖检查。
经过十年磨合，太仓市医保部门与经办大病保险的商保公司人保健康深度融合，形成较为成熟的大病保险“社商合作”模式。在此过程中，商保公司通过发挥保险精算、风险管控和服务网络优势，强化民生保障，参与医疗控费，在自身保证收支平衡的情况下，为医保基金的可持续运行提供了专业技术支撑。
记者在调研中了解到，在对医疗市场规范发挥监督作用的同时，健康管理服务还提升了当地医保经办的服务温度。自承办大病保险以来，人保健康将健康管理服务与医保政策宣传相结合，深入乡镇社区、医疗护理机构等，坚持每月组织开展健康讲座，向参保群众普及健康风险预防知识。
在太仓市沙溪镇行政审批局的“综合服务窗”前，记者看到络绎不绝的参保群众前来办理医保相关业务。家住沙溪镇的陈女士，骑车不到15分钟便到达这里为家人办理医保报销。在工作人员的指引下，从取号、提交材料到报销结束，全程只用了10余分钟。陈女士高兴地说：“丈夫有慢特病，一年要报销好几次费用，以前我们都要到市里去办，现在镇上也可以办，真是太方便了！”
今年以来，太仓市着力打造“15分钟医保服务圈”省级示范市，沙溪镇行政审批局成为省级示范点建设单位之一。人保健康积极配合太仓市医保局，组建医保宣传小组，走进社区、医院、企业、政府办公楼、学校进行普及宣讲，助力打通医保服务“最后一公里”。
统观全国商保公司经办大病保险情况，截至2020年底，18家险企承办大病保险涉及全国31个省（区、市），累计赔付人数超过5535.88万人次，最高报销金额111.6万元。在不合理医疗控费方面，据不完全统计，2015年至2020年，各地经承办保险机构审核发现的医疗费用案件超过100万件，拒付不当医疗费用超过120亿元，切实减轻了大病资金的支付压力。商保机构的介入有效缓解了各地基本医保经办力量的不足，通过大病保险“合署办公”形式，对基本医保经办人力进行较大的补充，促进了医保经办制度的内生改革。
太仓市的参保人蔡女士，不久前收到了自己人生中第一笔以数字人民币方式支付的大病保险理赔款17962元。她的儿子严某去年4月在运动中不慎摔伤导致手部骨折，医疗费用花销总共8.4万余元。
蔡女士告诉《金融时报》记者，由于自己在银行工作，所以早就对数字人民币比较熟知且生活中也在使用这种新型支付方式。“我觉得数字人民币付款方便、安全，所以当得知大病保险报销款也能通过这种方式收取时，感到十分惊喜。现在数字人民币支付场景越来越多，今后还可以在药店和商圈使用。”
近年来，太仓市医保局与商保公司在服务过程中紧跟时代发展步伐，考虑民之所需，不断探索优化大病保险服务体系。大病保险理赔款使用数字人民币支付，正是太仓市在全国率先推出的一项创新举措。
同样居住在太仓市的参保人吕某，因患有矮小症需长期用药，每年医疗费用支出3万余元。除去门诊医保报销外，她现在每年还可享受到大病保险的二次报销。
人保健康江苏苏州中心支公司相关负责人向记者介绍，按照原先的理赔方式，吕某的报销费应由大病保险经办公司打至其个人银行账户。但因为是“小朋友”，需家长陪同本人前往银行开户，凭借相关材料再取出现金。大病保险理赔部门的工作人员觉得相对烦琐的理赔流程较为不便，因此建议他们使用数字人民币方式接收理赔款。
“保险公司的工作人员带我们到医保中心窗口，解释了数字人民币的基本情况，还帮我们下载了小程序，从支付到领取报销费很快就完成了。”吕某的父母高兴地说道。上述负责人解释称，以后像吕某这样代领报销费的情况，就无需由父母携带资料、带领当事人前往银行办理领取手续了，可以直接通过数字人民币钱包将费用转至父母账户。
数字人民币对于拓展金融服务覆盖面，提升普惠金融服务水平，助力地方经济发展意义重大。中国人民银行自2017年底开始数字人民币研发工作，2019年末在深圳市、苏州市、雄安新区、成都市及2022北京冬奥会场景开展数字人民币试点测试。2020年3月末，在前期“10+1”格局的基础上，又增加天津市、重庆市、广东省广州市等6座城市作为试点地区，目前已经覆盖零售交易、生活缴费、政务服务等诸多支付场景。
苏州市作为全国首批数字人民币试点城市之一，在政务服务方面加大数字人民币的覆盖与下沉，探索其在医疗保障领域的运用，实现待遇支付的多元与创新。在医保局、商保机构以及银行的多方努力下，今年多笔数字人民币理赔款在大病保险“试验田”相继落地。截至目前，人保健康江苏苏州中心支公司已累计完成支付大病保险数字人民币25万余元，其中单笔金额最高达到66791.94元。
谈及太仓市积极将数字人民币用于大病保险报销的初衷，杨琴洁谈道，这一方面体现了太仓市医保局紧跟新时代发展需求，积极响应数字人民币国家战略，助力数字人民币在苏州市尽快推广的迫切愿望；另一方面，从实践层面来看，大病保险的整体支付金额非常大，资金安全必须要有保证。同时，大病保险所覆盖的人群很多都是生病的小朋友、老人，以往的支付方式对于这部分人群的报销款领取存在诸多不便，数字人民币支付理赔款可以实时到达收款人的钱包，且不存在任何手续费用以及领款障碍，可以让参保群众少跑腿。
“太仓市医保局委托大病保险经办机构人保健康运用数字人民币支付大病保险理赔，群众普遍比较认可。接下来，我们将以此为契机，探索在医保支付领域搭建更多的数字人民币应用场景，加强与银行和保险公司合作，将其运用到医保征缴、待遇支付等环节。此外，还要在药店、门诊、医院等场所继续推广运用数字人民币，以更便捷安全的方式提供医保服务，提高群众的满意度。”杨琴洁表示。
大病保险是一项惠民工程，进入新时代后，从国家到地方的各级政府部门都在多措并举全方位推动大病保险的革新。在不断完善医疗行为管控体系、保本微利的风险调节机制以及加强市场行为监管的过程中，大病保险制度运行有望继续提质增效，让更多百姓获益。
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