颠覆！LDL-C不是ASCVD的“罪魁祸首”？
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近日，《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）发表的两项新的研究表明，在超重或肥胖的老年患者中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能不是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要驱动因素，而残余胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）与心血管疾病（CVD）和心肌梗死（MI）的发展有关。
其中一项研究纳入PREDIMED 研究中6901例基线无心血管病的超重或肥胖老年受试者，其平均年龄为67岁，平均体质指数为30 kg/m2，男性占43%，48%患有糖尿病。研究分析了受试者MACE的发生情况，包括心梗、卒中、心血管死亡。
结果显示，在中位随访4.8年中，共发生了263个MACE事件。在多变量校正分析中，甘油三酯、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）和残余胆固醇水平与MACE有关，但LDL-C或HDL-C则与之无关。上述三项血脂指标每升高10 mg/dl，MACE风险分别升高4%、5%和21%。同时，当残余胆固醇水平≥30 mg/dl时，无论LDL-C水平如何（即使在目标范围内），发生心血管病的风险均较高。
另一项研究分析了极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）和甘油三酯在引发含载脂蛋白B（apoB）的心肌梗死风险中的作用。研究小组检验了一个假设，即VLDL-C和甘油三酯可能各自解释了部分由含apoB的脂蛋白引起的心肌梗死风险。
他们测量了血浆apoB、VLDL-C、中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）和LDL-C和甘油三酯的含量，受试者（N = 25480，平均年龄61岁，53%女性）在基线时未接受心肌梗死和降脂治疗。
结果显示，在平均11年的随访期中，1816名参与者经历了心肌梗死。与没有心肌梗死的参与者相比，他们往往年龄更大，而且男性、吸烟和收缩压较高的可能性也更高。脂质水平每增加39 mg/dl，与心肌梗死的风险升高相关。VLDL-C或可以解释约一半由含apoB脂蛋白升高引起的心肌梗死风险，而IDL和LDL-C加在一起仅占29%的风险。
同期述评指出，基于这两项研究放弃LDL-C为时尚早。这些发现不足以抵消数以百计的支持LDL-C在ASCVD预测和干预中的价值的研究，临床心脏病学家不应该“抛弃”LDL-C，而把VLDL-C和残余胆固醇当作ASCVD风险的新的预测因子。
实际上，这两篇论文带给临床医生的信息应该是，LDL-C是指导临床决策的主要指标，然而，即使在LDL-C治疗达标后，动脉粥样硬化性心血管疾病的残留风险仍然存在。在LDL-C控制良好的心血管风险个体中，甘油三酯和主要的残余胆固醇应该被考虑为一个治疗目标。残余胆固醇的计算方法是间接计算得出的，这是一种经济实惠的方法，可以为临床管理提供有价值的数据。用非传统的脂质生物标志物评估残余ASCVD风险，包括VLDL-C和残余胆固醇，以及脂蛋白（a）和apoB，可以改善预后，并帮助指导预防性的治疗。
本文转载自中国医学论坛今日循环
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