一个简单评分，可预测NDMM早期重度感染风险
作者：北京王府医院 近日，王府医院骨科收到了这样一封朴实的感谢信： “首先感谢我的主治大夫——朱庆翱大夫。我入院后，朱大夫认认真真详细了解我的前后病情，做到知己知彼认真负责中英汇率,美的集团股吧,假冒注册商标,
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作者：聊聊血液
感染多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（MM）极易发生病毒（增加10倍）和细菌（增加7倍）感染，这也是MM发病和死亡的重要原因，特别是在治疗的前几个月内。MM早期死亡率与疾病进展相关，尤其是在老年患者中，由于给药延迟或剂量调整，感染还会额外增加早期相关骨髓瘤死亡的风险。此外抗骨髓瘤治疗（包括新的生物制剂）也可能对免疫系统产生积极或消极的影响，从而可能增加感染风险。
MM患者在诊断后的前几个月内重度感染的发生率似乎更高。一些报告表明，在抗骨髓瘤治疗前给予预防性抗生素或接种疫苗可降低早期感染的频率和严重程度，但其使用仍存在争议。
因此建立预测感染概率的风险评分，有助于识别哪些感染风险较高的患者可获益于个体化抗生素预防。
近日《Blood Cancer Journal》杂志发表了一篇文章， 旨在分析接受新型药物治疗的1347例新诊断的适合移植和不适合移植的MM患者的重度感染率，确定与早期重度感染风险相关的临床和生物学变量用于生成评分系统，以识别新药时代所有MM亚组中较高早期重度感染风险的患者并给予抗生素预防。
研究设计
早期重度感染定义：发生在前4个月内的≥3级（根据NCI-CTCAE）感染，对于肺炎则不考虑严重程度级别。
作者分析了4项GEM临床研究中接受治疗的1347例适合移植和不适合移植的新诊断MM患者的所有感染事件，分析了治疗后前6个月的感染事件。
4项研究中的抗生素预防：在GEM2005<65、GEM2005>65或GEM2012<65中，抗生素预防非强制性（抗生素给药由研究中心决定），而在GEM2010>65中，在前3个月按照方案给予预防性抗生素。
研究结果
患者
1347例NDMM患者的患者的中位年龄为62岁，中位随访时间81.7个月。研究GEM2005 > 65和GEM2010 > 65纳入了500例不适合自体移植且年龄≥65岁的患者，研究GEM2005 < 65和GEM2012 < 65纳入了847例适合移植且年龄< 65岁的患者。患者主要临床和生物学特征总结见表1。
感染事件
治疗后前6个月，共327/1347例患者(24.3%)发生至少1起感染（227例患者发生1起感染事件，74例患者发生2起感染事件，19例患者发生3起感染事件，7例发生> 3起感染事件的患者）。161/1347例患者(12.5%)至少发生一起重度感染（所有患者中49.2%发生了任何级别感染）。
感染事件的数量、严重程度和类型数据见表2。大多数感染事件为呼吸道感染，共计273起事件（占总感染事件的59.1%），包括96起肺炎(21.7%)；40起事件(8.7%)为发热发作，38起事件(8.2%)为尿路感染。此外有13起事件(2.8%)为导管感染，11起事件(2.4%)为菌血症发作。关于治疗开始后前6个月内记录的感染病原体，50起感染事件（占总数的10.8%）的结果可用，病原体事件中56%为细菌感染。
图1为每月感染事件的分布：462例任何级别感染事件中的357例(77.3%)和207例重度感染事件中的162例(78.3%)发生在治疗的前4个月内。
不适合移植患者的比较分析显示，GEM2005>65研究中早期重度感染的发生率(HR 2.57，p<0.001)高于GEM2010>65研究（图2），后者前3个月的抗生素预防是强制性的。因此，入组GEM2010 > 65研究的患者(n = 241)因使用抗生素预防而从风险评分最终分析(n = 1106)中排除。
重度感染的6个月累积发生率为13.8%，且11.3%是在前4个月内出现首次发作（图3A)。
4项研究中共有59例患者在治疗的前6个月死亡（其中前4个月46例），其中16例患者在治疗的前6个月死于感染(1.2%)，13例患者在前4个月死于感染(1%)。如果排除GEM2010 > 65研究，则13例在治疗的前6个月死于感染，则11例在前4个月死于感染，如图3B所示；其中6例为呼吸道感染（5例为肺炎）。
任何级别的感染不会影响OS(p= 0.660)（图4A），但重度感染对OS有负面影响(p= 0.021)（图4B)。
GEM-PETHEMA和FIRST评分
作者最初测试了FIRST评分的可重复性，结果在3项临床研究中（GEM2010 > 65研究从最终分析中排除），作者发现低危组或高危组之间早期重度感染的发生率没有显著差异（分别为11.0%与13.0%，p= 0.347）。同样，在适合移植(13.3% vs. 13.0%，p= 0.255)和不适合移植(6.5% vs. 10.5%，p = 0.50)的患者中也未观察到差异。
在治疗的前4个月共126例患者发生了重度感染。表3、4为前4个月早期重度感染风险较高的相关变量的单变量和多变量logistic分析结果。在多变量分析中选择了4个变量：白蛋白≤30 g/L (OR 2.12，p<0.001)、ECOG>1 (OR 1.73，p=0.005)、男性 (OR 1.50，p=0.037)和非IgA型MM (OR 1.49，p=0.091)。
基于上述变量，作者生成了一个评分系统以预测感染风险，称为GEM-PETHEMA。在多变量分析中，早期重度感染风险较高的每个变量的权重为1分（表4）。3个风险组的早期重度感染概率：低危组（0-2分）为8.2%，中危组（3分）为19.2%，高危组（4分）为28.3%（图5A)。
然后作者对比低与中/高危组，发现早期重度感染的概率分别为8.2%和20.6%(sHR 2.58， p< 0.0001)（图5B)。
最后作者在仅适合移植患者组中测试了GEM-PETHEMA评分，结果具有可重复性。
讨论
本研究显示，相当数量的MM患者（包括接受新药治疗的患者）会发生感染，尤其是在治疗开始后的前4个月内。此外，在感染总数中近一半是重度感染。
基于研究，作者在适合移植和不适合移植MM中寻找一个新的、简单的和容易适用的评分，可用于确定感染风险较高的患者组。低白蛋白水平(≤30 g/L)、ECOG > 1、男性和非IgA型MM（各1分）的组合将患者分为3个风险组，中高危者早期重度感染概率分别为20%和30%，而低危者仅有8%。更重要的是，本评分对年轻和老年患者均有效。
总的来说，本评分的中/高危患者是预防性抗生素治疗的理想患者。
参考文献
Cristina Encinas,et al.A simple score to predict early severe infections in patients with newly diagnosed multiple myeloma.Blood Cancer J . 2022 Apr 19;12(4):68. doi: 10.1038/s41408-022-00652-2.
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